SBK与LASEK治疗高度近视的比较研究

李 丽，王建仓，张 华，郭秀瑾，李 凡

（1.河北省石家庄市第四医院眼科，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院眼科，河北石家庄 050011；3.河北医科大学第二医院眼科，河北石家庄 050000）

SBK与LASEK治疗高度近视的比较研究

李 丽1，王建仓2，张 华1，郭秀瑾3*，李 凡1

（1.河北省石家庄市第四医院眼科，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第一医院眼科，河北石家庄 050011；3.河北医科大学第二医院眼科，河北石家庄 050000）

目的观察并比较高度近视患者行前弹力层下角膜磨镶术（sub-Bowman′s keratomileusis，SBK）和准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）手术前及手术后不同时期的视力、泪膜破裂时间（break up time，BUT）、角膜后表面高度及眼波前像差的变化特点，为高度近视患者的手术方式选择提供依据。方法将43例86眼的高度近视患者随机分为SBK组及LASEK组。分别于术前，术后1周、1个月、3个月及6个月检查裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、BUT、OCULYZER眼前节分析系统测量角膜后表面高度；ALLEGRO像差仪获取眼慧差（coma aberration，Coma）、球差（spherical aberration，SA）并进行比较。结果SBK术后视力恢复快，2种手术术后3个月BUT恢复至术前水平，角膜后表面均无明显前凸；SBK、LASEK术后眼高阶像差均有所增加，术后3个月内SBK组有相对较低的高阶像差。术后6个月2组眼高阶像差异无统计学意义。结论SBK与LASEK治疗高度近视均具有良好的视觉质量。

近视；角膜磨镶术，激光原位；磨镶术，上皮下，激光

屈光手术是20世纪眼科领域的重大发展之一，角膜表面轻微的改变就会使全眼的屈光状态产生巨大的变化，因其显著的有效性以及良好的可预测性，使得角膜屈光手术迅速发展。自从1993年我国引进第一台准分子激光治疗仪以来，数以千万的近视患者摘掉了眼镜。然而有部分高度近视患者，因所需切削角膜组织较多而角膜相对偏薄，不得不放弃准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）或转而行风险相对较高、价格昂贵的眼内镜片技术。随着前弹力层下角膜磨镶术（sub-Bowman′s keratomileusis，SBK）的出现以及各种优化的表面手术的回归更好地解决了这一难题。我们分析了高度近视患者2种手术后视力、泪膜破裂时间（break up time，BUT）、角膜后表面高度及眼波前像差的变化特点，期望能够为高度近视患者的手术方式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年1月—2010年12月在河北省石家庄市第四医院行准分子激光治疗高度近视的患者43例（86眼），随机分为2组。SBK组22例（44只眼），其中男性10例，女性12例，年龄18～40岁，平均（26.18±7.33）岁，等效球镜值（-7.79± 1.37）D，行SBK手术；B组21例（42只眼），其中男性10例，女性11例，年龄18～39岁，平均（27.13± 6.90）岁，等效球镜值（-7.56±1.48）D，行LASEK手术。2组术前各项指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有眼的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）均在0.8或以上，无眼部其他疾病。

1.2 检测方法：OCULYZER三维眼前节分析仪是应用Scheimpflug光学原理通过三维旋转断层扫描，测量分析高达25 000个真实测试点，得到角膜曲率、角膜前后表面高度、角膜厚度及角膜像差等数值。

应用WAVELIGHT ALLEGRO波前像差仪测量术前、术后不同时期的眼波前像差。患者在暗室中取坐位，下颌置于下颌托上，头位摆正后固定头带。嘱患者注视靶心。检查者进行瞄准对焦，当角膜上2个反光点分别位于栅格中央时对焦成功，点击扫描按钮。同一医师连续检测4次，取重复性最佳图像进行分析。

1.3 手术方法：SBK手术使用法国Moria公司One Use-Plus一次性微型角膜刀专用刀头，根据角膜曲率选择相应的负压环，直径设定为7.5mm，制作蒂位于鼻侧、厚度约90～110μm的板层角膜瓣。选用美国科医人公司鹰视酷眼准分子激光治疗仪进行激光切削，角膜基质切削完毕后将角膜瓣复位，复方乳酸钠林格液冲洗角膜瓣下碎屑。

LASEK手术方法，将直径8.5mm的上皮环钻置于角膜中央，新鲜配制的浓度为20%的乙醇浸泡角膜上皮15～20s后充分冲洗，上皮铲分离角膜上皮瓣，选用美国科医人公司鹰视酷眼准分子激光治疗仪进行角膜上皮下准分子激光切削，切削完毕后，将直径为6mm浸有0.02%丝裂霉素C的圆形滤纸片覆盖于角膜切削区，时间根据屈光度数决定，约12～20s，去除滤纸片，复方乳酸钠林格液充分冲洗角膜上皮瓣下碎屑，术后配戴角膜接触镜。

1.4 术后用药及随访：SBK组，术后0.1%氟米龙滴眼液点眼，6次/d，共计10d；0.1%透明质酸钠滴眼液点眼4次/d，共计3个月；左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，共计7d。LASEK组，术后双氯芬酸钠滴眼液点眼，4次/d，共计3d；左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，共计7d；透明质酸钠滴眼液点眼4次/d，共计3个月；妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，6次/d，1周后改为0.1%氟米龙滴眼液，期间根据角膜上皮下雾状混浊和眼压变化酌情调整糖皮质激素使用，持续4个月。患者随访6个月，比较患者的视力、BUT、角膜后表面高度值并记录WAVELIGHT波前像差仪的眼波前像差值。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后不同时期裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）比较：2组术后裸眼视力比较，SBK术后视力恢复快，术后1周比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 SBK组与LASEK组术后各时间点裸眼视力比较Tab le 1 The com parison of UCVA after operation in two groups

2.2 术后不同时期BCVA变化比较：2组患者术后1周BCVA变化比较差异有统计学意义（P＜0.05），SBK组BCVA优于LASEK组。2组手术术后1、3、6个月比较差异无统计学意义，均未见到BCVA下降超过两行及两行以上的患者，说明2种手术均具有较高的安全性。

2.3 术后不同时期BUT比较：术后1个月，SBK组和LASEK组BUT时间均短于术前（P＜0.05），但两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月基本恢复至术前水平。见表2。

2.4 角膜后表面高度：SBK组和LASEK组术后角膜后表面高度与术前比较未见增高即2组术后角膜后表面未见明显前凸，且术后各组内变化差异无统计学意义（P＞0.05），说明2组手术对角膜后表面的形态无显著性影响。见表3。

2.5 眼波前像差比较：SBK组和LASEK组术后各高阶像差均较术前增加，以慧差（coma aberration，Coma）及球差（spherical aberration，SA）增加最为明显。SBK组术后1周、1、3、6个月Coma逐渐增加，组内比较差异无统计学意义（P＞0.05）；LASEK组术后1周Coma最高，与术后1、3、6个月比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组组间比较术后1、3、6个月差异无统计学意义（P＞0.05）。SBK组术后SA逐渐增加，其中术后6个月较术后1周差异有统计学意义（P＜0.05）；LASEK组术后1周SA增至术前15倍，以后逐渐减少，术后6个月与术后1周比较差异有统计学意义（P＜0.05）；SBK组术后1周、1个月、3个月SA低于LASEK组（P＜0.05）。见表4，5。

表2 SBK组与LASEK组手术前后泪膜破裂时间比较Table 2 The comparison of BUT in two groups

表3 SBK组和LASEK组手术前后角膜后表面高度比较Table 3 The height of posterior corneal surface after operation in two groups

表4 SBK组和LASEK组术后各时间点慧差比较Table 4 The comparison of Coma after operation in two groups

表5 SBK组和LASEK组术后各时间点球差的比较Tab le5 The com parison of SA after operation in two groups（±s，L/μm）

表5 SBK组和LASEK组术后各时间点球差的比较Tab le5 The com parison of SA after operation in two groups（±s，L/μm）

SA：spherical aberration；SBK：sub-Bowman′s keratomileusis；LASEK：laserassisted subepithelial keratomileusis

SA 1 week 1 month 3 months 6months SBK 22 0.24±0.15 0.24±0.14 0.27±0.16 0.31±0. Groupss n 15 LASEK 21 0.53±0.10 0.48±0.12 0.43±0.10 0.35±0.18 t 0.000 0.000 0.000 0.230 10.250 8.278 5.454 1.207 P

3 讨 论

以LASIK为代表的板层角膜屈光手术和以LASEK为代表的表层屈光手术是屈光性角膜手术的主流。但常规LASEK术后不足主要表现在角膜上皮下雾状混浊的形成［1］，对高度、超高度近视的效果报道不一［2-3］，优化的表层手术即将0.02%丝裂霉素C应用于手术中，对预防角膜上皮下雾状混浊的有效性十分显著［4］。SBK是近年来出现的一种新的手术方式［5］，通过飞秒激光或新型机械角膜板层刀制作角膜瓣，角膜瓣的切割位置紧靠前弹力层下，因此SBK手术即有表层激光手术最大程度保留角膜基质床的特点，也具有板层手术术后视力恢复迅速，无角膜上皮下雾状混浊形成的特点。

本研究结果表明，SBK组治疗高度近视术后早期裸眼视力优于LASEK组。LASEK组因术后角膜上皮水肿、角膜上皮愈合和修复等因素，术后不适症状较SBK明显；术后视力恢复较SBK相对慢。术后1个月，SBK组和LASEK组BUT时间均短于术前，但差异无统计学意义。术后3个月基本恢复至术前水平。本研究中SBK组BUT恢复较快，考虑与SBK角膜蒂位于鼻侧、角膜浅层，切削角膜神经纤维损伤相对较少有关。

由于角膜瓣的制作、激光的切削和创面愈合反应等改变了角膜前表面的曲率和组织结构，很难通过比较角膜前表面来评价角膜几何学上的改变，而角膜后表面的影响因素相对较少，能更准确反映屈光手术后角膜的改变［6］。因此角膜后表面的高度变化也越来越受到重视，有学者［7］通过Orbscan-Ⅱ眼前节分析系统观察术后角膜后表面的变化，发现术后早期角膜后表面前凸是一个普遍现象。但近年来许多文章［8］对此提出怀疑，认为Orbscan不能正确判断角膜屈光术后后角膜后表面，低估残余角膜基质床厚度35～45μm，导致误诊LASIK术后角膜膨隆，在本研究中，调整角膜后表面最适球面（best-fit sphere，BFS）后发现SBK组和LASEK组术后角膜后表面未见明显前凸。说明准分子激光术后保留足够的角膜厚度，角膜后表面不会发生前凸。

像差是评价视网膜成像质量的一项重要指标，角膜屈光手术术后视觉质量下降，光晕、眩光、夜视力下降主要因为大量高阶像差的引入。本研究中SBK组术后眼Coma与术前比较差异有统计学意义，其中术后1周至6个月Coma逐渐增加，考虑原因可能与角膜瓣制作的厚度不够均匀，偏心切削、角膜瓣的轻度水肿，角膜层间的水合反应及角膜瓣的愈合有关；LASEK组内术后1周Coma增加明显，分析原因是表层手术前弹力层的缺失使角膜上皮细胞与基质接触，导致细胞增殖，引起强烈的修复反应有关［9］。2组术后1个月后差异无统计学意义。术前角膜为非球面性，中央曲率大于周边曲率，可以补偿正常眼产生的SA，术后这种平衡被打破，周边光线聚焦在轴旁光线之前，SA增大。本研究显示SBK组术后SA逐渐增加，考虑原因除角膜形态改变外还包括角膜瓣伤口的修复，切削区边缘的胶原增生，上皮增生。LASEK组术后SA逐渐减少，LASEK组术后早期SA较高考虑是由于术后1～3个月角膜上皮和基质纤维胶原反应性增生活跃引起。SBK组术后1周、1个月、3个月SA低于LASEK组（P＜0.05），术后6个月2种手术方法比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明SBK在矫正高度近视方面，术后3个月内对像差的影响小于LASEK，术后6个月二者眼光学系统大致稳定，远期疗效基本一致的。

综合本研究的初步结果，提示SBK和LASIK在矫正高度近视方面有良好的临床效果，尤其是对于高度近视薄角膜的患者，术后1个月内SBK优于LASEK，术后6个月二者疗效基本一致。

［1］ 郝更生，曾丽，汤静，等.丝裂霉素C在LASEK术中的应用时间与效果的研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，2009，31（1）：31-33.

［2］ 高文胜，魏蓉.LASEK治疗不同程度近视的临床观察［J］.国际眼科杂志，2011，11（12）：2242-2243.

［3］ 闫媛媛.LASIK与LASEK治疗高度近视的远期疗效比较［J］.眼科新进展，2010，30（12）：1154-1160.

［4］ 黄欢，王立，彭超，等.丝裂霉素C在LASEK术中应用于高度近视患者预防haze的临床研究［J］.国际眼科杂志，2011，10（1）：157-159.

［5］ DURRIE DS，SLADE SG，MARSHALL J.Wavefront-guided excimer laser ablation using photorefractive keratectomy and sub-Bowman′s keratomileusis：a contralateral eye study［J］.JRefract Surg，2008，24（1）：77-84.

［6］ 杨雪娇，胡琦，周文艳，等.LASIK术后角膜后表面的改变及其稳定性的影响因素［J］.眼科新进展，2011，31（4）：346-349.

［7］ 崇晓霞，陆蓓，赵海霞，等.LASIK术后角膜后表面形态变化的研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，2010，32（9）：649-651.

［8］ NISHIMURA R，NEGISHIK，SAIKIM，et al.No forward shifting of posterior corneal surface in eyes undergoing LASIK［J］.J Ophthalmol，2007，114（6）：1104-1110.

［9］ OBATA H，TSURU T.Cornealwound healing from the perspective of keratoplasty specimens with special reference to the function of the bowman layer and descemetmembrane［J］.JCornea，2007，26（9 Suppl1）：s82-89.

（本文编辑：刘斯静）

THE COMPARATIVE STUDY OF SUB-BOWMAN′S KERATOM ILEUSISAND LASER-ASSISTED SUBEPITHELIAL KERATOM ILEUSIS FOR CORRECTION OF H IGH MYOPIA

LILi1，WANG Jiancang2，ZHANG Hua1，GUO Xiujin3*，LIFan1
（1.Departmentof Ophthalmology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；2.Department of Ophthalmology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；3.Department of Ophthalmology，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijizhuang 050000，China）

ObjectiveTo observe and compare the change characteristics of visual acuity，break up time（BUT），posterior corneal elevation and wavefront aberration of high myopic patients before and different time after sub-Bowman′s keratomileusis（SBK）and laser-assisted subepithelial keratomileusis（LASEK）.To provide directions for highmyopic patients to selectsuitable operativemethods.MethodsForty-three patients（86 eyes）with high myopica were divided randomly into two groups，SBK group and LASEK group.The uncorrected visual acuity（UCVA），best corrected visual acuity（BCVA），BUT，posterior corneal elevation（examined by OCULYZER eye analysis system）；Coma aberration（Coma），spherical aberration（SA）（acquired by ALLEGRO aberrometer）were observed and compared before operation and 1 week，1 month，3 months，6 months after operation.ResultsThere was fast recovery UCVA in SBK group.BUT returned to the preoperative level and no increasing of posterior corneal elevation was observed 3 months postoperatively in both two groups.High order aberration increased tosome extent postoperatively in both two groups and that was relatively lower in SBK group.High order oberration had no obvious difference postoperatively in two groups.ConclusionThe early effect of SBK on the correction of hyperopia is better than LASEK.

myopia；keratomileusis，laser in situ；keratectomy，subepithelial，laser-assisted

R778.2

A

1007-3205（2012）08-0900-04

2012-02-10；

2012-04-26

李丽（1974-），女，河北石家庄人，河北省石家庄市第四医院副主任医师，医学硕士，从事眼屈光手术研究。

*通讯作者。E-mail：guoxiujin2003@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.012