新医改形势下医院医疗保险工作的建设

沈一红

摘要：在国家医疗保险制度改革正在逐步推进的形势下，哈励逊国际和平医院不断探索、改进和完善医保管理工作，积极落实国家医保管理制度，该院通过组建医保管理工作小组，加强工作人员的全方位培训，对我院医保政策实施动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，保障医保政策在医院的正确执行。

关键词：新医改；医疗保险；医保管理制度

中图分类号：F84.32文献标志码:A文章编号：1673-291X（2012）20-0281-02

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都做了相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措[1]医疗保险制度的改革和完善，享受医保的群体不断扩大，医院服务的医保对象有城镇职工、灵活就业人员、城镇居民、学生儿童及农民，今后医院服务的重点必然是各种医疗保险病人。目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人账户相结合的保险机制、“以筹定支”的费用补偿原则、医疗费用总量控制和支付方法的改革等，加强了对医患双方的制约力度[2]。全民医保如何适应新医改的需要，服务好医保，促进医院发展，是目前各级医院面临的新课题。近几年来，我院全院职工转换思想，更新观点，加强医保管理，不断总结工作经验，取得了较好的经济效益和社会效益。

一、领导重视、建立制度是健全医保管理的基础

1.建立医保管理小组和积极协调相关部门

該院领导高度重视医保政策的执行，建立由院长为组长，分管副院长为副组长，各科主任、医费办主任为成员的医保管理小组，同时抽调高素质、责任心强的同志专职从事医保管理工作。同时协调全院的医保管理工作，对涉及到的医院职能部门共同协作，相互配合。监督科室内医保病人的用药检查情况，分析医保病人费用超支原因等，使医院的医保管理工作上下通渠道畅通，合理快速运转。

1.2建立更加完善的医保管理制度

医院根据市医保经办机构的相关文件精神，先后制定了《关于加强医疗保险管理工作的规定》、《 关于规范医保病人住院流程的通知》、《 关于加强医保用药管理的通知 》、《关于医保病人费用结算的考核方案》 等文件；同时，对我院医保工作人员也制定了《 医院医保考核规定 》、《医保年度评奖标准》、《 医费办工作人员职责》、《 医疗收费投诉管理制度》等制度，使医院的医保管理工作有章可循，有据可依，逐步走向规范化、专业化，从制度上确保医保管理工作的顺利实施。

该院完善相关医保管理制度的同时，还优化部分服务流程，不断提高参保人的满意度，制定了《医疗服务收费退费管理制度》、《 医保病人院外检查流程图》、《医保病人特殊病种审批流程图 》、《医保病人转外就医流程图》等服务制度。院内增加了服务窗口，在人流量多的地方增加了导诊人员，在一定程度上缓解了就医高峰期挂号排队等候时间长的问题；完善病人投诉处理机制，在医院电子屏幕上公布投诉电话和地址，门诊大厅显眼位置处放置医保投诉箱，及时、高效受理病人投诉；确保急诊绿色通道各种服务流程，各项急诊检验保证在第一时间内出报告，提高急诊病人的抢救成功率。每月汇总各类参保人意见，根据参保人的建议合理改进医院的各项流程，并及时落实整改措施。

二、通过医保工作人员的全方位培训，加强宣传，确保政策人人知晓

医保工作开展的好坏直接取决于医务人员医保政策掌握的程度，这就要求医院的每个不同层面的工作人员都要分层熟悉医保知识。随着参保人群覆盖面的增大，医保种类也日益增多，新的政策又不断出台，而且医保的各个环节管理又涉及到医院运行的各个方面，所以，对于医保工作人员来说，全方面的培训才能更好地做好医保政策的宣传工作。医保管理小组经常下病区现场辅导，通过积极有效的政策宣传，全院人员都能自觉执行医保政策和规定规范医疗。

做好参保人员的政策宣传，在医院候诊大厅电子屏幕上滚动播放医保相关政策，院内开辟医保知识宣传栏，住院收费处向每位医保病人分发由我院整理印刷的《参保病人住院须知 》，在一定程度上增加了参保者相关医保知识。

三、强化院内监督管理，加强考核，做好细节，增加医院的信誉度

医疗收费是病人十分关心的一个热点问题，也是引起纠纷的常见原因。因此，医院应注重加强收费管理，杜绝乱收费、乱检查、乱治疗等现象。根据《关于医保病人费用结算的考核方案》精神，按照分科定额的办法，严格控制医保病人的住院次均费用自付比例，每月对于超标的科室进行通报并扣罚奖金，坚持参保人一日清单制度及知情同意的原则，各种费用全部做到自愿、公开、透明、努力做到让患者明明白白看病，清清楚楚付账，为切实减轻群众的负担，尽可能实现用比较低廉的费用提供比较优质服务。从而有效地控制了医疗费用的上涨院医保办对医保病人的医疗费用进行实时监控，定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，以控制不合理费用的发生。

四、规范收费行为，合理调控医疗费用

要在实际管理中，合理调控医疗费用，减少医院管理中存在的如下问题。

1.自费“项目”

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都详细规定，减少医保患者的范围外的用药和检查治疗。医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

2.自负“项目”

“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，我院应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。

3.天数“项目”

以往医院通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，现在我院在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。

4.支出“项目”

合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来我院探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要作到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。

五、加强与医保部门的联系，做好医、保、患沟通，构建和谐医保氛围

醫院对医疗保险的管理，既要做到对内控制，同时也要对外拓展，以取得上级医保管理机构和社会各界的支持。在实际工作中要积极做好与上级医保部门的沟通协调工作，让医保管理部门了解医院，了解影响医疗费用的客观因素，争取政策性补偿。合理调整医保定额对医院在落实医保政策过程中存在的问题，也需要积极与医保部门沟通、协调解决，以更好地为参保者提供优质的医疗服务。实现两者关系的和谐化，需要医院主动加强与医保经办机构的协调联系，自觉接受医保经办机构的监督，这样，不仅可以强化医院内部管理和行业自律，同时也能促进医保经办机构的规范化和专业化管理。

医院医保科是医、保、患最好的沟通桥梁[3]，医保科一方面要做好医保病人的接待解释工作，另一方面要做好临床各科室的政策宣讲，同时要听取临床一线对医保管理的意见和建议。医院医保科还是人社局谋划新政的参议者。我院积极参与医保新政策的讨论，做好与医保经办机构的沟通协调工作，让医保管理部门了解医院，了解医院的学科优势，了解医院收治病种的特点及影响医疗费用的客观因素，同时也让其了解医院医保工作的具体管理办法、措施、规定，以及医院为此的做出努力和付出的代价。

六、小结

医保工作是一项政策性、操作性很强的工作，也是各方面高度关注的工作，同时也是一项全新的工作。无论是医保经办机构还是定点医院，都需要通过实践探索科学合理的管理办法。只有让医保经办机构了解医院和影响疾病诊治，医疗费用支出的客观因素，才能取得医保经办机构的支持和理解。医院只有充分吃透相关的政策规定，才能制订出符合医保患三方利益的管理办法和措施，更好地落实医保政策，更好地为参保患者提供优质高效的服务，获取医、保、患三方共赢的和谐医保局面。

参考文献：

[1]魏丹丹．服务好医保，促医院发展[J]．现代医院，2008，8（4）：120-121.

[2]刘春岩．面对全民皆医保，医院将如何发展[J].甘肃中医，2010，23（1）：66 － 68．

[3]刘凤群，杨长琼．浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位[J]．西南军医，2007，9（6）：118.

[责任编辑杜娟]