西宁地区经鼻持续正压通气治疗早产儿肺透明膜病疗效观察

刘充德

青海省地处高原，地广人稀，经济落后，医疗资源缺乏，早产儿死亡率居全国首位。肺透明膜病 (hyaline membrane disease，HMD)是其主要原因。经鼻持续正压通气 (nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期内均提供一定的正压，增加肺泡通气，避免气管插管，减少呼吸道并发症，在国外广泛应用［1］，我省少有报道，我院于2009年在新生儿重症监护病房 (NICU)应用NCPAP治疗HMD，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月—2011年1月收住我院NICU的76例早产儿，生后12 h内入院，其中男42例，女34例;孕周30～35周;出生体质量1 000～2 500 g;入院0.5～12.0 h。均根据病史、临床表现、X线检查结果，诊断为Ⅱ级以上的HMD。诊断标准参照3版《实用新生儿学》［2］。

1.2 治疗方法 所有患儿予以常规治疗，改善机体内环境，保持正常的酸碱及电解质稳定。均在接受普通给氧后症状及低氧血症无改善，在无肺气漏的情况下使用STEPHAN medical NCPAP治疗。氧浓度40% ～80%，氧流量4～10 L/min，开始压力3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。根据血气分析及临床症状决定是否调节压力及氧浓度，压力≤10 cm H2O，待病情稳定，降低相关参数直至撤机，并予以持续胃肠减压，2～4 h气道吸引1次。

1.3 观察指标 监测呼吸、心率、血压，抽取动脉血进行血气分析，1次/4～6 h。对HMD患儿的X线胸片分期标准进行半定量评分，每期积1分，对所积分数进行统计学处理。

1.4 有效指标 患儿病情稳定，自主呼吸强，无呼吸暂停，氧浓度＜0.25稳定24 h，血气分析正常，X线胸片示肺膨胀良好，改用室内空气或小流量鼻导管吸氧。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以)表示，采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

76例患儿应用NCPAP后出现气促、紫绀、心动过速等症状缓解。5例NCPAP治疗后缓解不明显，予以气管插管正压通气治疗，3例放弃治疗后死亡，2例存活。71例患儿NCPAP治疗后呼吸频率及心率明显下降，平均动脉压明显升高，胸片积分明显下降，pH、氧分压 (PaO2)、二氧化碳分压 (PaCO2)、氧合指数 (PaO2/FiO2)、动脉血氧饱和度 (SaO2)明显升高，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表1)。

表1 治疗前后观察指标比较Table 1 Comparison of observation indexes before and after treatment

表1 治疗前后观察指标比较Table 1 Comparison of observation indexes before and after treatment

注:PaO2=氧分压，PaCO2=二氧化碳分压，PaO2/FiO2=氧合指数，SaO2=动脉血氧饱和度

组别 例数 呼吸(次/min)心率(次/min)平均动脉压(mm Hg)胸片积分(分)pH PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)PaO2/FiO2(mm Hg)SaO2(%)治疗前 71 62±4 179±11 65±4 2.95±0.35 7.2±0.1 41± 6 40±19 130±26 76±4治疗后 71 50±3 149± 8 68±4 1.63±0.24 7.3±0.1 65±11 40± 7 208±38 92±6 t 值12.41 11.32 3.28 2.45 2.17 2.58 2.44 2.74 2.48 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

青海地处海拔2 260 m高原地区，含氧量仅为海平面的70%。根据孙志新等［3］报道，西宁地区脐血 pH(7.27±0.79)，PaCO2(4.99±0.83)kPa，PaO2(3.25±0.79)kPa。说明胎儿在宫内即处于低氧状态，故本地区新生儿窒息死亡率高，占22.2% ～28.6%，其中极低出生体质量儿 (VLBWI)占38.7%，使本地区较平原地区早产儿HMD的发生率及死亡率较高。

机械通气包括有创通气及无创通气，前者需行气管插管进行正压通气，优点是维持适当和稳定的通气，但插管后气道防护屏障被破坏，会出现呼吸机相关性肺炎等并发症，严重影响通气效果，使病程及患儿经济负担加重。NCPAP是一种无创通气方式，可有效防止气道萎陷，使肺泡稳定扩张，增加残余气量，改善通气功能及氧合。NCPAP还能增加跨肺压力和气道直径，减少气道阻力，使自主呼吸变得有节律，节省肺表面活性物质，压低膈肌等作用［4］，避免气管插管和降低病死率。Owen等［5］进行的临床随机对照研究表明，NCPAP安全有效。目前，NCPAP已成为NICU的基本呼吸支持技术［6］。有报道，早产儿使用NCPAP可减少有创通气，减少在插管和慢性肺疾病的发生率［7］。

本研究76例HMD患儿通过使用NCPAP，避免了有创通气和气管插管，从而减少了感染和并发症的发生率。治疗后呼吸、心率下降，平均动脉压上升，这与NCPAP患儿胸膜腔内压增加，左心室跨瓣膜压下降，左心室后负荷下降，直接增加心输出量有关。本组患儿治疗前存在不同程度高碳酸血症，给予NCPAP治疗后，明显下降，提示NCPAP不会导致CO2潴留加重。HMD患儿呼吸中枢发育不完善，低氧血症刺激初始的外周化学感受器，导致呼吸中枢过度抑制而发生呼吸暂停［8－9］，而 NCPAP可保证上呼吸道通畅，增加功能残气量，极大降低了呼吸暂停的发生。

综上所述，NCPAP治疗HMD的技术，可使萎陷的肺泡得以扩张，避免气管插管和有创通气，减少并发症的发生，缩短住院时间，降低治疗费用，减轻家庭经济负担，提高生存质量，这在经济相对滞后的地区来说不失为一种值得推广的技术。

1 Verder H.Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newboms with respiratory distress syndrome ［J］.Acta paediatr，2007，96(4):482 －484.

2 金汉珍，黄的珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版 .北京:人民卫生出版社，2003:421－427.

3 孙志新，冯建明，魏爱群，等.高低海拔地区新生儿脐血的血气分析及其意义［J］.青海医药杂志，1993，36(2):1.

4 胡亚美，江载芳.诸福常实用儿科学［M］.7版 .北京:人民卫生出版社，2004:135－144.

5 Owen LS，Morley CJ，Davis PG.Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation:what do we know in 2007? ［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2007，92(5):414－418.

6 Morley CJ，Davis PG，Doyle LW，et al.Nasal CPAPor intubation at biret for very preterm infants［J］.N Engl J Med，2008，358(7):700－708.

7 Vanpee M，Waifridsson－Schultz U，Katz－Salamon M，et al.Resuscitation and vertilation strategies for extremely preterm infants:a comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm ［J］.Acta Paediatr，2007，96(1):10－16.

8 柳国盛.新生儿呼吸暂停 ［J］.实用儿科临床杂志，2007，22(2):89－92.

9 膝懿群，张佩华，陆巧英，等.闭塞式CPAP和固尔舒治疗新生儿肺透明膜病疗效观察 ［J］.中国基层医药，2009，16(11):2051.