幽门螺杆菌根除治疗效果分析

柯金珍，郑建玮，谢黎崖，陈丰庆，洪俩和

近年来随着幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori，H.pylori)根除治疗的普及，H.pylori根除成功与否备受关注［1］。本研究主要从H.pylori根治的疗效角度，比较性别、年龄、治疗方案、疗程、质子泵抑制剂 (PPI)等因素影响下H.pylori根除治疗情况，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2010年1月—2011年9月在厦门大学附属第一医院行胃镜快速尿素酶试验和 (或)13C－呼气试验阳性且行标准抗H.pylori治疗后复查者共502例，对患者的资料按年龄、性别、治疗方案、疗程、PPI等进行分类、统计。

1.2 治疗方案 按照我国H.pylori感染处理共识意见中推荐的方案［2］，采用PPI+两种抗生素或PPI+铋剂+两种抗生素的根除治疗方案，其中PPI包括奥美拉唑 (Ome)20 mg，埃索美拉唑 (Eso)20 mg，雷贝拉唑 (Rab)10 mg和兰索拉唑(Lan)30 mg，均为 2次/d;铋剂 (B):果胶铋 220 mg，2次/d;抗菌药:阿莫西林 (A)1.0 g，阿莫西林双氯西林(ACL)0.75 g，克拉霉素 (C)0.5 g，甲硝唑 (M)0.4 g，替硝唑 (Tin)0.5 g，左氧氟沙星 (L)0.5 g，均为2次/d，疗程分为5、7、10、14 d不等。

1.3 H.pylori根除判定标准 有H.pylori感染且抗H.pylori治疗方案确定，于疗程结束即停用抗菌药4周后，行13C－尿素呼气试验或胃镜快速尿素酶检查，复查结果阴性为根除，阳性为治疗失败。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行分析，率的比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别比较 本组患者中男246例，其中H.pylori根治成功164例，根除率为66.67%;女256例，其中H.pylori根治成功141例，根除率为55.08%。不同性别间H.pylori根除率比较，差异有统计学意义 (χ2=7.066，P=0.008)。

2.2 年龄段比较 本研究共分7个年龄段，未满18岁者不纳入年龄段统计。各年龄段H.pylori根除率分别为:18～29岁，76.00%(38/50)，30～39岁，65.55% (78/119)，40～49岁，58.20%(69/117)，50～59岁，57.14%(60/105)，60～69岁，56.96%(45/79)，＞70岁，45.00%(9/20)，各年龄段H.pylori根除率比较，差异无统计学意义 (χ2=9.316，P=0.097)。

2.3 治疗方案比较 根据使用抗菌药的不同，分为9个治疗方案，H.pylori根除情况见表1。其中以PPI+B+C+L方案H.pylori根除率最高，为80.49%，PPI+B+L+Tin根除率最低，为50.00%，两组H.pylori根除率比较，差异有统计学意义 (χ2=7.570，P=0.006)。进一步分析发现，含 Tin的H.pylori根除方案，除 PPI+A+Tin方案外，其余方案H.pylori根除率均偏低，该类方案总体根除率为59.71%(123/206);PPI+B+ACL+Tin方案 H.pylori根除率为60.78%(31/51)，与PPI+ACL+Tin方案比较〔H.pylori根除率为55.10%(27/49)〕，差异无统计学意义 (χ2=0.331，P=0.565)。

表1 不同治疗方案H.pylori根除情况比较Table 1 Comparison of H.pylori eradication among different treatment regimens

2.4 疗程比较 本组患者疗程分为5 d、7 d、10 d和14 d，不同疗程H.pylori根除率分别为59.26% (48/81)、63.44%(203/320)、53.33%(32/60)和53.66%(22/41)，其中以7 d疗程患者例数居多，占63.75% (320/502)。不同疗程H.pylori根除率比较，差异无统计学意义 (χ2=3.294，P=0.348)。

2.5 PPI比较 本研究涉及4种 PPI，即 Eso、Rab、Lan和Ome，其H.pylori根除率分别为68.75%(110/160)、61.31%(103/168)、54.79%(40/73)和51.49%(52/101)。不同PPI治疗方案H.pylori根除率比较，差异有统计学意义 (χ2=9.039，P=0.029)。组间两两比较，除Eso与Ome方案差异有统计学意义外 (χ2=7.839，P=0.005，检验水准调整值为0.008)，余差异均无统计学意义。

3 讨论

本研究共收集患者资料完整者502例，H.pylori总根除率为60.76%，与文献报道的74% ～76%相差较远［3］。本组中男性患者H.pylori根除率为66.67%，明显高于女性的55.08%，不同性别间差异有显著性，与Queiroz等［3］观点一致，即男性是独立的H.pylori根治治疗失败因子，性别是影响H.pylori根治的影响因素之一。

对成年人各个年龄段进行统计，不同年龄段H.pylori根除率分别为76.00%、65.55%、58.20%、57.14%、56.96%和45.00%，年龄越小H.pylori根除率越高，年龄越大H.pylori根除率越低，分析这与患者免疫力和药物耐药性有关，但各年龄段间H.pylori根除率间无明显差异，提示年龄不是影响H.pylori根治的决定因素，与文献报道相符［4］。

治疗方案中抗菌药物的选择是H.pylori根治成功的关键，不同抗菌药组成的H.pylori根治方案决定H.pylori根除率的高低，理想的H.pylori根除方案，其根除率可达80%以上，甚至90%以上。本研究结果表明，H.pylori根除率在70%以下的治疗方案占68.92%(346/502)，其中以PPI+B+C+L根除率最高，达80.49%，其次为经典法PPI+A+C，H.pylori根除率为75.00%，与美国2008年指南相符，再次为PPI+A+Tin和 PPI+ACL+L，H.pylori根除率分别为70.59%和71.11%。所以在选择H.pylori治疗方案时，首选PPI+B+C+L和PPI+A+C方案，其次为PPI+A+Tin和PPI+ACL+L方案，不可取的方案为PPI+A+L、PPI+C+Tin、PPI+B+ACL+Tin、PPI+ACL+Tin、PPI+B+L+Tin及其他。MaastrichtⅢ共识意见［5］推荐的标准三联治疗方案包括PPIs、C、A或M，但同时应考虑抗菌药的耐药性。抗菌药物耐药性的增加是H.pylori根治率下降的主要原因，本研究发现PPI+C+A治疗方案 H.pylori根除率已下降到80%以下［6］，与本地区H.pylori对克拉霉素、阿莫西林的耐药率提高有关。

本研究发现，甲硝唑由于耐药性显著，临床上用于H.pylori根除方案已少见，多数用替硝唑替代，但这解决不了细菌耐药问题。从整体方案看，凡是含有替硝唑的治疗方案，H.pylori根除率绝大多数排在倒数几位，据统计PPI+B+Tin+另一种抗菌药的总体根除率为59.71%，结果不很理想。由于甲硝唑与替硝唑同为硝咪唑类抗菌药，结构相似，存在交叉耐药，所以该地区硝咪唑类抗菌药耐药情况不言而喻。

不同地区H.pylori根治疗程的选择可能有所不同。厦门地区H.pylori患者采用7 d疗程者占63.75%(320/502)，因为临床上普遍认为以PPI为基础的短程治疗方案即7 d疗程方案仍然是可取的方案，其突出优点是患者依从性好。延长疗程，不一定能提高H.pylori根除率，疗程的延长增加抗菌药的暴露时间，易造成耐药率上升，同时增加了药物的不良反应和医疗费用，并且可降低患者的依从性，故不主张通过延长疗程来提高H.pylori治疗成功率的做法。本研究中10 d和14 d疗程H.pylori根除率分别为53.33%和53.66%，均较7 d疗程(63.44%)和5 d疗程 (59.26%)低，10 d疗程H.pylori根除率为最低，7 d疗程H.pylori根除率为最高，易被患者接受。短疗程法H.pylori根除率相对会高一些，为达到较佳的H.pylori根治效果，短疗程法可用于初次H.pylori根除治疗，长疗程的治疗方案可作为治疗失败后的补救措施。

在不同PPI方案的比较中，发现Eso和Rab方案H.pylori根除率较高，分别为68.15%和61.31%，Lan和Ome方案H.pylori根除率较低，分别为54.79%和51.49%，新一代PPI(Eso和Rab)H.pylori根除率较第一代PPI(Lan和Ome)高。不同PPI治疗方案H.pylori根除率比较，差异有显著性，且Eso与Ome方案H.pylori根除率差异显著，其与PPI在体内代谢途径不同有关。第一代PPI，Lan和Ome，其化学结构相似，均含有非对称性的硫原子和一个苯并咪唑主链，主要代谢途径是经肝内细胞色素P450(CYP2C19)酶的作用，而CYP2C19存在基因多态性。新一代PPI代谢与其有别，如Eso为Ome的S－异构体，其代谢途径虽然与Ome(包括左旋和右旋两种成分)基本一致，但因Eso及其代谢物埃索美拉唑砜可抑制CYP2C19，使首过代谢和机体总清除率降低，导致Eso的生物利用度和血药浓度增高［7］。Rab主要经过非酶途径代谢，少量经CYP2C19和CYP3A作用。文献报道Ome的抑酸效应受患者CYP2C19基因多态性影响，Eso和Rab的抑酸效应受CYP2C19基因多态性影响极小［8］。Eso和Rab的抑酸效应优于第一代PPI，对H.pylori根除率优于第一代PPI，所以对PPI的选择是影响H.pylori根除的重要因素。

综上所述，H.pylori根除率与性别、治疗方案和PPI有关，与年龄、疗程无关。

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5 Malfertheiner P，Megraud F，O'Morain C，et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the MaastrichtⅢConsensus Report［J］.Gut，2007，56(6):772.

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7 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版.北京:人民卫生出版社，2011:471－472.

8 牛春燕，罗金燕，木尼拉，等.CYP2C19基因多态性与质子泵抑制剂对消化性溃疡患者抑酸效应的关系［J］.世界华人消化杂志，2007，15(19):2151－2155.