前列腺特异抗原定性检查和直肠指检在前列腺癌社区普查的意义研究

朱蜀宁

成年男性前列腺疾病多发，而前列腺癌无发病高峰，发病率及死亡率均较高，威胁患者生命，影响生存质量，因此，采取简单、有效的检查方法对于早期诊断前列腺癌具有重要意义。本研究采用直肠指检和前列腺特异抗原 (PSA)定性检查在社区普查前列腺癌取得了一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2005年7月—2007年12月进行健康体检的812例老年男性采用整群抽样方法，抽取部队较固定的退休老干部人群，检查年龄60～82岁;要求连续查体3年以上，每年查体至少1次。此群体不易失访，遵从医嘱度、医疗知识普及和健康重视度较高。前列腺增生493例，轻度增生诊断标准:Ⅰ度增生和Ⅱ度增生无症状者;中重度增生诊断标准:有进行性排尿困难，残余尿量＞60 ml，且前列腺直肠指检≥Ⅱ度者;直肠指检标准见表1。

表1 直肠指检检查前列腺增生标准Table1 Criteria of digital rectal examination in detecting prostate hyperplasia

1.2 方法 对于临床诊断为中重度 (≥Ⅱ度)前列腺增生者，首先采用血清PSA国产试纸条定性测定，然后进行直肠指检。指检受检者均采用膝胸卧位，乳胶手套涂抹石蜡油，由主治级别以上有经验医师进行。若中重度前列腺增生者指检发现结节和血清PSA＞10μg/L或者基层查体中重度增生伴血清PSA阳性者均建议行直肠超声引导下前列腺活检。对于前列腺轻度增生者伴血清PSA阳性者建议在上级医院单纯行血清PSA定量检查或前列腺B超检查并进行随访。若血清PSA＞4 μg/L，需定期复查血清PSA，并在上级医院专科进一步检查血清总PSA和游离PSA比值 (F/TPSA)、PSA速度 (PSAV)、前列腺特异抗原密度 (PSAD)、前列腺移行带特异抗原密度(PSA－TZ)、前列腺B超等;而单纯轻度增生者需被告知，提高每年体检重视度。

1.3 统计学方法 采用定性数据2×2表，计数资料采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

前列腺增生患者493例，其中轻度增生 (Ⅰ度)者441例 (89.4%)，伴血清PSA阳性49例 (11.1%)、阴性392例(88.9%)，均无结节，未发现前列腺癌，且连续3年随访体检前列腺无明显变化，无结节发生，指导血清PSA阳性者在上级医院进行经直肠超声检查或血清PSA定量检查，无明显异常发现，建议每年复检前列腺。中重度 (≥Ⅱ度)者52例(10.6%)，伴血清 PSA阳性 21例 (40.4%)、阴性 31例(59.6%)、伴有结节 11例 (21.2%)、无结节 41例(78.8%)。

而中重度前列腺增生患者中有结节者前列腺活检阳性率(11.5%，6/52)与无结节者 (5.8%，3/52)比较，差异有统计学意义 (χ2=10.4184，P=0.0012，见表2);血清PSA阳性者前列腺活检阳性率 (13.5%，7/52)与阴性者(3.8%，2/52)比较，差异有统计学意义 (χ2=4.4775，P=0.0343，见表3);血清 PSA阳性者前列腺癌的检出率(13.5%，7/52)与前列腺直肠指检有结节者 (11.5%，6/52)比较，差异无统计学意义 (χ2=0.0377，P=0.8460)。

表2 直肠指检对中重度前列腺增生患者前列腺癌的诊断情况Table 2 Digital rectal examination diagnosis of prostate cancer in patients with moderate to severe benign prostatic hyperplasia

表3 血清PSA定性检查对中重度前列腺增生患者前列腺癌的诊断情况Table 3 Serum PSA qualitative inspection diagnosis of prostate cancer in patients with moderate to severe benign prostatic hyperplasia

3 讨论

据美国临床癌症期刊统计［1］，2008年美国新确诊前列腺癌占新确诊男性癌症患者的25%(癌发病率第一)，死亡率占所有癌死亡的10%(癌死亡率第二)。欧美国家曾报道了无前列腺症状、直肠指检正常及血清PSA水平正常的患者最终被诊断为前列腺癌［2］。如何在社区利用有限条件和设备对前列腺癌和前列腺疾病进行筛查，仍需大量实践和探索。

直肠指检和血清PSA定性检查可作为前列腺癌早期筛查首选项目，已成为社区筛查早期前列腺癌的两把利刃。重视早期直肠指检看似简单，却是帮助医生发现前列腺异常的重要方法，筛选前列腺增生明显及结节性增生在主观和技术上均易做到，可提高检出率。有学者认为直肠指检属主观检查，受检查者经验和感觉判断的影响，导致临床误诊率高，可能由于直肠指检对诊断单纯前列腺增生程度易造成模糊，因此前列腺发现结节即使增生不明显也应按中重度增生处理，需经直肠超声或活检检查，排除囊肿、结石、钙化等。前列腺癌起源于外周带占75%，移行带占20%，早中期可侵犯外周，中央带占5%，中晚期可侵犯外周，直肠指检对于筛查早中期外周带移行带(95%)前列腺癌更有意义。前列腺筛查手段日趋成熟多样，如经直肠B超、CT及MRI、放射性核素骨扫描、放射免疫显像、尿路平片及静脉肾盂造影等，而直肠指检常被忽视，每项检查利弊不同，针对疾病的不同时期，选择有效、简单的检查，不易浪费医疗资源，患者容易接受，社区更应重视基础检查手段。本调查中重度前列腺增生经直肠指检诊断为结节性前列腺增生癌变者6例 (1.2%)，无结节癌变者3例 (0.6%)，直肠指检轻度增生者未发现癌变，说明直肠指检对增生明显者检出率明显提高，尤其是结节性增生的患者。

对于轻度增生者或无增生者血清PSA定性检查更具指导意义。血清PSA是由前列腺上皮细胞产生分泌，前列腺受到肿瘤细胞或外界压力如直肠指检、留置导尿、尿潴留等“排挤”作用进入血液增多可致血清PSA升高。血清PSA及其衍生物筛查已广泛用于临床。前列腺癌患者前列腺可以不大，也有的血清PSA水平可以不高;而对轻度前列腺增生、血清PSA阳性的高危人群，应定期随访并做有效的健康指导，建议患者在上级医院行PSAD、PSA－TZ及PSA定量检查等，根据2007年前列腺癌诊疗指南，血清PSA为4～10μg/L者，根据F/TPSA或PSAV决定是否进行前列腺穿刺，并可减少不必要穿刺，而血清PSA＞10μg/L者均进行活检。有研究报道，PSAD和PSA－TZ预测前列腺穿刺结果价值可能优于血清PSA［3］，而是否活检，建议有前列腺结节者、无原因的血清PSA增高者、超声可疑结节者、PSA增高速度过快者和血清PSA＞10μg/L者均可在上级医院进行前列腺穿刺活检，一般在常规6针穿刺的基础上，根据患者年龄、前列腺体积等因素可增至13针。据报道，经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活检术对于前列腺癌诊断率可明显提高［4］。而Dominguez－Escrig等［5］报道，经直肠超声最大限度重复穿刺活检易引起饱和，位于前列腺顶尖部检出有局限性，引入新型会阴近距离电网模版核磁成像穿刺更有效。为提高患者遵从医嘱度，除了做好解释工作，还需做好随访上级医院PSA定量检查和活检结果的登记工作。本研究血清PSA定性检查阳性患者中前列腺癌检出率明显高于血清PSA阴性患者，血清PSA阳性7例(1.4%)前列腺癌检出者在上级单位复查血清PSA定量检查，其中5例血清PSA＞10μg/L，2例血清 PSA在4～10μg/L，而血清PSA阴性者有2例 (0.4%)检出前列腺癌，说明血清PSA水平高低和前列腺癌活检阳性率呈正相关［6］，但不排除血清PSA阴性者发生前列腺癌的可能。欧美有报道血清PSA早期检查正常者，约25%的患者诊断为前列腺癌［7］，目前文献支持广泛组织活检使用，可适当放宽适应证采用多点活检技术;本研究结果将筛查范围缩小在中重度增生，癌检出率约为20%，低于Matlaga等［7］报道，可能与血清PSA定性检查试纸敏感度较低、血清PSA易受多因素影响以及欧美重视早期应用PSA检测、被建议部分患者遵从医嘱度不高等原因有关。

前列腺癌最终确诊的“金标准”是手术活检，穿刺活检仍有可能漏诊，前列腺B超等回声假阴性也可发生漏诊，对前列腺癌的诊断需动态观察多点多次活检，动态监测血清PSA变化，运用多方法结合血清学、CT、MRI、超声造影、组织活检等检查提高术前检出率和准确临床分期，指导治疗。本研究单纯行直肠指检或单纯行血清PSA检查均有发生前列腺癌漏诊，若将两种检查方法结合起来，可达到相互补充的作用［8］，能检出需在上级医院进一步检查的患者。社区普查前列腺将中重度增生作为重点筛查对象，有效提高检出率，尤其结节性增生者检出率明显升高，血清PSA阳性次之，对血清PSA阴性者也不能忽视，可做指导。重视直肠指检和血清PSA检查的协同应用，提高患者意识，结合医院资源，提高癌检出率并指导高危人群预防和发现前列腺癌。随着社区医疗设施完善、依托医院资源整合，社区测定血清PSA从定性到定量检查的进步，便于动态测定血清PSA，研究血清PSA升高而前列腺不大，或血清PSA正常而怀疑前列腺潜在异常者，进而能够分析PSAD等指标对前列腺癌的检出意义，研究社区进行超声引导前列腺活检等，体现主动监测有效性和安全性的优越，确立选择标准和后续处理体系的建立［9］，对疾病早发现、早诊断、早治疗的意义重大。

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2 Murphy AM，McKiernan JM，Olsson CA.Controversies in prostate cancer screening［J］.J Urol，2004，172(5 Pt 1):1822－1824.

3 赵耀瑞，徐勇，张殿举，等.血清PSA、PSAD和PSAT在前列腺穿刺活检中的意义［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(9):622－625.

4 胡建波，杨柳平，钟红，等.经直肠超声引导前列腺13点系统穿刺活检术诊断前列腺癌［J］.中华超声影像学杂志，2001，10(12):29－31.

5 Dominguez－Escrig JL，McCracken SR，Greene D.Beyond diagnosis:evolving prostate biopsy in the era of focal therapy［J］.Prostate Cancer，2011，2011:386207.

6 Stamey TA，Caldwell M，McNeal JE，et al.The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer:what hanppened in the last 20 years? ［J］.J Urol，2004，172(4 Pt 1):1297－1301.

7 Matlaga BR，Eskew LA，McCullough DL.Prostate biopsy:indications and technique［J］.JUrol，2003，169(1):12 －19.

8 朱刚，万奔，邓京平，等.前列腺癌的早期诊断 ［J］.中国肿瘤临床，2000，27(8):600－603.

9 Chiba K，Akakura K.Pros and cons of active surveillance for low－risk prostate cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2011，38(13):2538－2541.