POEMS综合征患者神经电生理特点研究

赵久晗

以多发神经病、器官肿大、内分泌异常、M蛋白和皮肤改变为临床表现的综合征称之为POEMS综合征，最先在1956年由Crow提出，1968年Fukase予以进一步描述［1］。此病为多发神经病的少见病因，而多发神经病在诊断此病中占有重要地位，是最常见和首发的临床表现。而对其电生理特点的认识可以早期诊断此病，但到目前为止，还没有研究对POEMS综合征神经电生理特点进行详细描述。本研究探讨了16例POEMS综合征患者神经传导 (NCS)结果，分析其电生理特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年5月—2011年6月中国医科大学附属第一院神经内科诊断为POEMS综合征的患者16例，其中男9例，女7例，平均年龄 (57.2±10.8)岁。均符合Dispenzieri等［2］提出的诊断标准:主要标准包括:多发神经病和浆细胞增生异常;次要标准包括:骨硬化、Castleman病、脏器肿大 (脾、肝或淋巴结肿大)、水肿、内分泌疾病、皮肤改变和视盘水肿。符合2个主要标准和至少1个次要标准即可诊断为POEMS综合征。但由于糖尿病和甲状腺功能异常比较常见，单独出现以上两种情况的次要标准不充分。

1.2 方法 NCS通过表面刺激记录技术完成。皮表温度保持在31.0℃以上。远端运动潜伏期 (DML)、运动神经传导速度 (MNCV)和F波潜伏期 (F－wave latency)通过检测正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经获得。远端刺激距离:正中神经和尺神经6.5 cm，腓总神经7 cm，胫神经9 cm。MNCV在以下部分进行评估:正中神经和尺神经为腕到肘，腓总神经为踝到腓骨小头，胫神经为踝到腘窝。远端刺激后记录F波，至少需要20个连续反应被分析。感觉神经传导速度 (SNCV)顺向检测正中神经 (从中指到腕)和尺神经 (从小指到腕)，腓肠神经 (从外踝到腓肠肌中部)。SNCV由峰电位决定。正常值与目前使用的标准值 (1993年)一致。F波需矫正患者的年龄和身高。远端潜伏期指数 (TLI)和F波出现率 (FR)用来比较远端和非远端部分传导，每条运动神经的TLI和FR应用下面公式计算:TLI=远端距离 (mm)/〔DML(ms) ×MNCV(m/s)〕［3］;FR= 〔F － wave latency(ms) － DML(ms) －1〕 /2/DML(ms)［4］。TLI正常值为 (0.27 ± 0.02)，由30例健康自愿者获得。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验进一步分析NCS参数(无电位神经除外后)，无电位神经间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

16例POEMS综合征患者中有14例表现出5种所有症状。多发神经病是最常见的首发症状 (72.3%)，其次为内分泌异常 (18.2%)，器官肿大 (9.1%)。下肢感觉异常是在多发神经病中是最常见的症状 (63.9%)，其次为下肢无力(23.2%)。

92根运动神经 (上肢31，下肢61)和58根感觉神经(上肢31，下肢27)行NCS检查结果见表1。在检测的92根运动神经中有35根 (38.0%，35/92)未测到复合肌肉动作电位 (CMAP)，其中下肢 CMAP(55.7%，34/61)比上肢(3.2%，1/31)更不易被引出 (χ2=12.793，P=0.000)。在58根感觉神经中有21根 (36.2%，21/58)未测到感觉神经动作电位 (SNAP)，其中下肢无电位的感觉神经 (55.6%，15/27)也比上肢 (19.4%，6/31)更常见 (χ2=3.832，P=0.043)。排除无电位的神经后，下肢CMAP降低幅度比上肢明显 (t=2.473，P=0.010)，而SNAP幅度无明显区别 (t=1.371，P=0.100)。上下肢的运动神经和感觉神经均出现传导减慢，但运动神经传导速度减慢较比感觉神经更常见 (t=3.198，P=0.001)。70%(40/57)的运动神经 DML延长。TLI比正常值明显升高 (t=2.783，P=0.005)。F波仅仅在18条运动神经中被检测到，占19.6%。FR异常升高只出现在2条神经，而其他16条神经均在正常范围内。传导阻滞(CB)只出现在5%(5/92)的运动神经。

表1 神经传导电生理结果Table1 The results of nerve conduction study

表1 神经传导电生理结果Table1 The results of nerve conduction study

注:N=检查的神经数量 (无电位的神经被除外);DML=远端运动潜伏期;MNCV=运动神经传导速度;TLI=远端潜伏期指数;CMAP=复合肌肉动作电位;SNCV=感觉神经传导速度;SNAP=感觉神经动作电位;ULN=正常值高值;LLN=正常值低值

神经 N DML(ms)［ULN%］ N MNCV(m/s)［LLN%］ N TLI N CMAP(mV) N SNCV(m/s)［LLN%］ N SNAP(μV)上肢 正中神经 15 5.21±1.22［147.01±35.42］ 15 31.98±9.12［61.02±16.08］ 15 0.31±0.06 15 5.91±3.68 12 34.79±5.12［98.89±14.41］12 9.91±6.29尺神经 15 3.71±1.12［140.79±42.31］ 15 32.01±10.51［61.98±19.59］ 15 0.45±0.06 15 6.72±3.18 13 33.93±5.10［87.57±12.98］ 13 10.32±2.79下肢 胫神经 10 6.76±3.01［125.79±58.79］ 10 28.98±11.52［79.12±31.01］ 10 0.56±0.04 10 5.16±5.72 － － － －腓总神经 17 4.98±1.08［101.79±21.91］ 17 29.41± 8.47［67.99±19.58］ 17 0.55±0.81 17 1.38±1.89 － － － －腓肠神经 － － － － － － － － 12 32.12±3.42［93.41±9.81］12 9.71±6.79

3 讨论

本研究发现POEMS综合征几种特征性的电生理表现形式。首先，传导异常与部位相关。运动和感觉失电位的频率在下肢出现更高。排除失电位的神经后，CMAP在下肢减弱也更明显。但对于SNAP，在上下肢没有发现明显的不同，分析可能是因为SNAP对四肢的神经病变均较敏感。由于无电位神经在振幅比较时被除外，因此本研究中SNAP数据并不能真实反应实际情况。这种和部位相关的电生理特点与患者的临床表现相一致:即患者的感觉改变和无力首先出现在下肢，然后逐渐进展到上肢［1，5］。而在病理学方面，严重的轴索损害也常在下肢神经发生［6］。第二个重要发现是神经传导减慢更突出表现在神经的中间部分而不是末端，这可以从以下结果得出:POEMS综合征的TLI比正常值明显升高，提示在POEMS综合征的非远端神经部分出现明显传导速度减慢。这个特点很明显与免疫介导脱髓鞘多发神经病不同［7］。免疫介导多发神经病明显影响末端或其周围部分，这是因为此部分血－脑脊液屏障相对薄弱，更容易受抗体或细胞介导免疫反应影响;并且，还经常可以发现传导阻滞 (CB)，这些特点提示POEMS综合征的多发神经病与免疫介导脱髓鞘多发神经病病理生理机制不同，由此，推测POEMS综合征的发病机制中一些非免疫因素可能起到更为重要的作用［8］。另外，本研究发现运动神经传导速度减慢比感觉神经更常见，这可能被误解为POEMS综合征中运动和感觉神经对致病因素的易患性不同，但更合理的解释可能与测定传导速度时使用方法不同有关:MNCV必须对神经的中间部分进行测定，而SNCV则是对末端部分进行测定的。

综上所述，POEMS综合征具有自身的电生理特点，传导异常更常见于下肢，在神经的中间部分受累比末端更常见。电生理检测可以对早期诊断POEMS综合征提供帮助。

1 Nakanishi T，Sobue I，Toyokura Y，et al.The Crow － Fukase syndrome:a study of 102 cases in Japan ［J］.Neurology，1984，34(6):712－720.

2 Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ，et al.POEMSsyndrome:definitions and long－term outcome［J］.Blood，2003，101(7):2496－2506.

3 Shahani BT，Young RR，Potts F，et al.Terminal latency index(TLI)and rate responsive studies in motor neuron disease(MND)，peripheral neuropathies and entrapment syndromes［J］.Acta Neurol Scand，1979，73:118.

4 Kimura J.Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle:principles and practice［M］.2nd ed.Philadelphia，PA:FA Davis，1989.

5 Soubrier MJ，Dubost JJ，Sauvezie BJ.POEMS syndrome:a study of 25 cases and a review of the literature.French Study Group on POEMS syndrome［J］.Am J Med，1994，97(6):543－553.

6 Sobue G，Doyu M，Watanabe M，et al.Extensive demyelinating changes in the peripheral nerves of Crow－Fukase syndrome:a pathological study of one autopsied case ［J］.Acta Neuropathol，1992，84(2):171－177.

7 Sung JY，Kuwabara S，Ogawara K，et al.Patterns of nerve conduction abnormalities in POEMS syndrome ［J］.Muscle Nerve，2002，26(2):189－193.

8 Michizono K，Umehara F，Hashiguchi T，et al.Circulating levels of MMP－1， －2， －3， －9 and TIMP－1 are increased in POEMS syndrome［J］.Neurology，2001，56(6):807 －810.