内科胸腔镜用于结核性胸腔积液104例效果评价

(贵阳市肺科医院，贵阳 550003)

结核性胸膜炎是呼吸系统常见疾病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入超敏状态胸膜腔中引起的胸膜炎症，因结核分枝杆菌的特殊生物学特性可导致病变胸膜在较短时间内出现纤维粘连包裹使穿刺困难，如果胸腔内积液不能及时有效排出会出现患侧胸膜增厚，胸廓塌陷，影响肺功能。因此探索一种既可提高结核性胸膜炎确诊率，同时又能对胸腔内纤维粘连病变进行有效治疗的方法有重要临床意义，是近年来临床医生共同关注的热点。2009年6月～2011年12月，我们对104例结核性胸膜炎患者于胸腔镜直视下选择有充血水肿及肉芽结节的病变胸膜作深部活检，将胸腔清除物直接作结核菌培养，对胸腔内纤维包裹病变用冷冻探头清除，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 187例经胸片及B超示有胸腔积液患者，男109例，女78例;年龄6～78岁，平均39.6岁;6～14岁39例，16～60岁116例，61岁 ～77岁32例;病程2～16周，平均6.7周。临床有发热、咳嗽、胸闷气促、乏力等呼吸道症状及感染症状;胸片及胸部B超示均有不等量的单侧或双侧胸腔积液;胸片或肺CT示合并或不合并肺结核病变;胸液化验符合渗出性，细胞学检查不支持恶性胸腔积液;有PPD皮试结果及结核抗体检查支持。排除严重心肺功能不全、未控制的严重高血压及糖尿病、肝肾功能、凝血功能异常者。187例患者合并肺部结核病变58例，有腹腔积液11例，心包积液4例，糖尿病11例，甲亢1例。均予口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗结核治疗。187例患者随机分为观察组104例和对照组83例，两组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组胸腔B超定位后患者取健侧卧位，常规消毒局麻后在患侧定点处皮肤作1 cm左右小切口，插入胸部软性穿刺套管，用Olympus LTF-240型可弯曲电子内科胸腔镜通过穿刺套管进入胸腔，吸出积液后依次观察胸腔壁层、脏层胸膜、膈面等，发现病变后在胸腔镜直视下于壁层胸膜病变处行多部位活检。对胸腔内有纤维粘连或分隔包裹者用活检钳分离粘连带，疏通包裹腔并在胸腔镜直视下使用冷冻探头对纤维包裹病变及干酪坏死物进行充分清理，然后选择充血水肿及肉芽结节形成的病变胸膜作深部活检，清除的胶冻物或干酪坏死物直接作结核菌培养;采用冷冻探头逐层清除纤维粘连、疏通包裹腔并吸出残留积液后胸腔内用异烟肼或0.5%碘伏加生理盐水300～500 mL灌洗。术后插入胸腔导管引流，待肺复张或每日胸水引流量少于50 mL后拔出引流管。对脓性积液及胸腔内有大量干酪坏死物的患者，术后每日用生理盐水或碳酸氢钠稀释液经引流管冲洗至引流液洁净并肺复张后拔除胸腔引流管。对照组胸腔B超定位后采用每周1～2次穿刺抽液37例，胸腔插管引流46例，引流液做结核菌培养;每周经胸腔穿刺或胸壁插管中注入异烟肼0.2 mg/次，对抽液或引流不畅者每周胸腔内注入尿激酶10万U，至胸水减少或消失后停止抽液并拔出胸腔引流管。

1.3 疗效判断 根据治疗前后的临床症状、体征缓解情况，胸部影像学及B超对比为疗效判断依据，采用回顾性分析方法对其疗效总结分析。显效:治疗后发热咳嗽、呼吸困难、胸痛基本消失，胸部影像学或B超检查显示胸水吸收，未见明显胸膜增厚;有效:治疗后临床症状明显改善，胸部影像学或B超显示胸水吸收至少2/3，遗留部分胸膜增厚。无效:达不到上述标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组显效34例，有效28例，无效21例，有效率74.69%;观察组分别 66、37、1 例和 99.03%，两组有效率比较，P＜0.01。观察组与对照组病例确诊率分别为85.57%(89/104)、0，结核确诊率分别为51.92%(54/104)、6.02%(5/83)，P均 ＜ 0.01。对照组中草黄色胸水75例，脓性胸水4例，血性胸水4例。治疗后有18例患者胸水缓解不明显，因胸腔内反复积液或粘连包裹使穿刺或插管引流均不能顺利排出积液而在患病5～8周后改用内科胸腔镜治疗;另有3例因出现严重胸膜增厚而转外科手术治疗。观察组镜下见草黄色胸水92例，脓性胸水7例，血性胸水5例;胸膜充血水肿粟粒样结节13例，胸膜蛛网样粘连包裹或增厚纤维板形成91例，在纤维包裹腔中有黄色胶冻物或棉胎样坏死物填塞32例，大部分在清除纤维粘连后可见充血水肿胸膜上有膜样白斑或粗糙肉芽样病变。病理检查提示胸膜结核89例，纤维坏死物15例。胸腔镜手术中活检疼痛4例，术后皮下气肿3例;未见胸膜反应、复张性肺水肿、切口感染、出血等并发症;1例因胸膜严重增厚最终采用外科手术治疗。

3 讨论

结核分枝杆菌引起的胸膜炎症虽然为常见疾病，但诊断尤其取得病原学及病理学证据常较困难，临床发现约有1/3患者PPD皮试结果阴性，胸液中涂片或培养检出结核分枝杆菌及胸膜活检病理检查阳性率低［1］，因此结核性胸膜炎诊断多是依靠相关临床症状、影像学检查及胸水实验室检查综合作出的，本组资料显示对照组结核确诊率6.02%，因考虑到药物的不良反应和疗程，获得组织学证据很有必要［2］。有报道在不明原因胸腔积液患者中，经内科胸腔镜活检证实病因者占90%［3］。结核性胸膜炎在不同病期中镜下有明显不同的形态学特征，镜下胸膜弥漫性充血水肿及结节病变为结核感染的典型表现［4］，但镜下见胸膜增厚纤维板形成或蛛网样包裹同样也属于胸膜结核的特征性形态学改变，本组大部分为后一种表现，考虑系诊断延误、处理不及时所致，而通过胸腔镜在纤维粘连下的病变胸膜作深部活检仍可能得到典型结核病理改变，本研究观察组的病理确诊率85.57%，接近临床报道，且胸腔内干酪坏死物做结核菌培养阳性率较常规抽液的胸水培养明显增高。

胸部X线及CT检查、超声探查等对胸腔积液的诊断均较为敏感，可发现胸腔内任何部位的包裹性积液;因此影像学检查是诊断结核性胸膜炎的重要手段。虽然通过胸部B超定位及影像学检查可提前发现部分患者胸腔内存在纤维粘连或胸膜增厚(本研究对照组及观察组术前发现率分别为27.7%、45.2%)，但在胸腔镜直视下共发现91例患者胸腔内存在不同程度纤维包裹粘连需要镜下进行清除治疗，占87.5%(91/104)。提示单纯依靠影像学对胸腔内纤维包裹的发现率较低，亦可解释部分患者B超定位后胸腔穿刺或插管引流均不能顺利抽出积液的原因。

结核性胸腔积液是胸膜毛细血管渗透液和组织炎性渗出物的混合［5］，由于结核分枝杆菌的特殊生物学特性使胸水中存在大量纤维蛋白，感染结核菌后病变胸膜会在较短时间内出现纤维包裹粘连。一旦延误诊治，胸腔内结核病灶可同时存在渗出、纤维增殖、干酪坏死等一系列病理变化，使胸膜炎症变得广泛而顽固，甚至形成粘连包裹性积液，治疗效果差。胸腔镜直视下单用活检钳清除胸腔内病变常较困难，而早期通过内科胸腔镜使用高频电刀治疗或用碘伏胸腔内灌洗等清除胸膜粘连的方法有一定效果［6，7］。冷冻治疗技术是利用超低温破坏异常组织的一种方法，通过低温冷冻使局部组织的细胞内、外结晶脱水，导致细胞死亡。近年来冷冻技术被广泛应用于支气管腔内疾病的治疗，经纤维支气管镜冷冻治疗对非瘢痕性支气管结核有效率达100%［8］。胸腔镜介入冷冻治疗是根据低温冷冻治疗原理，利用冷冻探头与组织粘连的物理作用，通过内科胸腔镜介入冷冻探头用冻切法治疗结核性包裹性胸膜炎，单次清除纤维包裹及坏死物的量大，可大面积清除纤维包裹腔并缩短手术时间且不增加住院时间，患者痛苦小，易耐受。

总之，内科胸腔镜可提高结核性胸膜炎确诊率，通过冷冻探头的冻切原理清除胸腔内纤维粘连，解除包裹分隔、减轻胸膜肥厚，改善肺功能的效果良好，是内镜下治疗胸腔内病变的一种全新方法，值得临床借鉴。

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