低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛效果观察

(泸州医学院附属医院，四川泸州 646000)

近年来我国剖宫产率呈直线上升，其主要原因是产妇惧怕自然分娩时的剧烈疼痛及担心胎儿安全而要求剖宫产手术。最新研究表明，经自然分娩的儿童在身体协调性、定位、统合能力等方面的发育均优于剖宫产的儿童［1］，因此，探讨一种镇痛效果确切且对母婴安全的分娩镇痛方法有重要的社会意义。2010年1月～2012年1月，我们观察了低浓度罗派卡因混合舒芬太尼用于分娩镇痛的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择要求无痛分娩的初产妇300例，ASA I或Ⅱ级，妊娠≥37周，产程进入活跃期，宫口开至2～3 cm，具有自然分娩条件。排除标准:有剖宫产指征的产妇;经产妇，有严重脏器病变及凝血功能异常者，镇痛前8 h内有局麻药或镇痛药用药史;穿刺后有蛛网膜下腔阻滞征象;有硬膜外麻醉禁忌证。300例产妇随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组各100例，三组一般资料具有可比性。

1.2 镇痛及观察方法 产妇入室后开放上肢静脉通道，并以10 mL/min的速率输注乳酸林格氏液，宫缩时VAS评分(为镇痛前基础值)。选择L2、3行硬膜外穿刺，头向置管4 cm，经导管回抽无血及脑脊液后，以1%利多卡因3 mL为试验量，观察5 min无不良反应后Ⅰ组予0.1%罗哌卡因+舒芬太尼1 μg/mL;Ⅱ组予0.15%罗哌卡因+舒芬太尼1 μg/mL;Ⅲ组予0.2%罗哌卡因 +舒芬太尼1 μg/mL。负荷量10 mL后，以10 mL/h的速度持续硬膜外泵入。各组操作过程中罗哌卡因浓度按序贯试验法［2］确定。监测 BP、HR、RR 及 SPO2，胎心监护仪连续监测宫缩及胎心率，记录用药前及用药后宫缩时VAS评分(≤3分为镇痛有效)，下肢运动阻滞评分(Bromage评分:0分为能抬起下肢;1分为能屈曲膝关节;2分为能屈曲踝关节;3分为不能屈曲踝关节)、各产程时间、不良反应(包括低血压，恶心、呕吐，寒战，瘙痒)及新生儿Apgar评分。7例注药后30 min内宫缩时VAS均大于3分者硬膜外追加0.1%罗哌卡因5 mL，用药15 min后VAS评分仍大于3分者(爆发痛)退出试验。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛情况 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别有3、3、1例出现爆发痛，三组用药前后VAS评分见表1;三组镇痛有效率分别为97%、97%、99%，三组比较无统计学差异。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组 Bromage评分分别为(0.38±0.19)、(0.50 ±0.17)、(0.45 ±0.25)分，三组之间比较无统计学差异。

2.2 分娩情况和新生儿Apgar评分 见表2。

2.3 不良反应发生情况 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别有3、3、1例出现爆发痛。Ⅰ组有3例发生恶心、呕吐，7例出现寒颤，5例出现瘙痒，不良反应总发生率为15.46%;Ⅱ组有5例发生恶心、呕吐，8例出现寒颤，5例出现瘙痒，不良反应总发生率为18.56%;Ⅲ组有6例发生恶心、呕吐，10例出现寒颤，7例出现瘙痒，1例出现低血压，不良反应总发生率为23.23%;三组不良反应发生率之间比较无统计学差异。

表1 三组镇痛前后VAS评分(n=100，分，±s)

表1 三组镇痛前后VAS评分(n=100，分，±s)

注:与基础值比较，*P ＜0.05，△P＜0.01

VAS评分 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组镇痛后最大VAS评分 3.4±0.6△ 3.0±0.8△ 3.1±0.5△VAS基础值8.4 ±2.6 8.1 ±1.4 8.7 ±2.5

表2 三组分娩情况和新生儿Apgar评分比较(±s)

表2 三组分娩情况和新生儿Apgar评分比较(±s)

注:与Ⅰ组比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01;与Ⅱ组比较，#P ＜0.05

观察指标 Ⅰ组(n=97)Ⅱ组(n=97)Ⅲ组(n=99)剖宫产率(%) 7.22(7/97)10.31(10/97)8.25(8/99)第一产程时间(min) 391±155.7 382±112.4 349±141.8△#第二产程时间(min) 62±19.3 67±15.2 73 ± 13.4*新生儿Apgar评分(分)9.5 ±2.6 9.3 ±3.1 9.5 ± 3.4

3 讨论

理想的分娩镇痛方法为对母婴影响小、易于给药、起效快，满足整个产程镇痛的需要，避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参与分娩过程。罗哌卡因的作用特点为对心血管系统和中枢神经系统毒性低，对子宫胎盘血流及新生儿无明显影响;其另一药理特性优点在于对感觉神经系统有更高的选择性，用量小于布比卡因，运动阻滞程度小，特别在低浓度时能表现出感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，目前广泛用于分娩镇痛和术后镇痛［3］。研究证实硬膜外应用阿片类药物能增强局麻药的镇痛作用，如硬膜外混合芬太尼能增强罗哌卡因分娩镇痛的效果［4，5］。一般认为椎管内注入低浓度局麻药和脂溶性阿片类镇痛药可在疼痛传导通路的不同环节阻滞疼痛冲动上行，两药混合应用既能发挥协同作用、缩短起效时间、增加镇痛效果，又能降低各自的药量，减少不良反应的发生。本研究采用罗哌卡因与舒芬太尼联合应用，证实了上述理论。

本研究结果显示，0.1%浓度的罗哌卡因联合1μg/mL舒芬太尼即能达到很好的镇痛效果，其与0.15%、2%浓度罗哌卡因比较，VAS评分、不良反应的发生率以及新生儿Apgar评分均无统计学差异。随着罗哌卡因浓度增加，第一产程时间缩短，但第二产程延长。分析其原因可能为本研究首剂给药后采用持续泵入维持用药而不是采取PECA方式用药。我们采用持续泵入用药的原因:①本地区孕妇文化水平较低，健康知识匮乏，常不能按照医医嘱配合用药。②持续泵入用药爆发痛的发生几率低，有效镇痛时间长，孕妇满意度高。

综上所述，我们认为采用0.1%浓度的罗哌卡因联合舒芬太尼已能很好的满足分娩镇痛的要求，对胎儿无明显影响，不良反应发生率低，且可避免对第二产程的影响。

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