右美托咪定和咪达唑仑对困难气道患者辅助纤支镜插管的疗效比较

戚 翔，贾建丽，高璐超，王秀丽，李 亚，徐 雪

(1河北医科大学第二医院，石家庄 050051;2河北医科大学第三医院)

气管插管刺激是围手术期最强的应激反应，对于正常气道患者，临床常应用镇静、镇痛、肌松药物良好结合，达到有效抑制插管应激反应的目的，但对于术前评估属困难气道的患者由于其气道的不可控性限制了麻醉诱导药物的应用，因此插管期间的高应激反应不能完全避免。2011年10月～2012年4月，我们观察咪达唑仑、右美托嘧定对困难气道患者应用纤支镜经鼻插管时血流动力学变化和内源性应激激素水平的变化，为临床麻醉提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例术前行气道评估属困难气道范畴的择期手术患者(符合以下任何一项者:Mallampati评级≥Ⅲ级，甲颏距离＜6 cm，张口度＜3.0 cm)，男16例，女14例，年龄20～65岁，体质量60～85 kg，ASAⅡ ～Ⅲ级，神智、听力正常。排除标准:严重心动过缓、房室传导阻滞、凝血异常、鼻窦炎患者。将患者随机分M组和D组各15例。

1.2 麻醉方法 两组均术前8 h禁饮、禁食，术前30 min均肌内注射戊乙奎醚1 mg，入室后开放静脉，输注乳酸钠林格液10 mL/kg。应用2%利多卡因咽喉喷雾表面麻醉，1%丁卡因3 mL环甲膜注射，1%麻黄碱收缩鼻黏膜，2%利多卡因局麻行左桡动脉置管直接测压，PHILIP MP50多功能监测仪连续测定监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)。D组10 min内恒速泵入右美托咪定注射液1 μg/kg，M组静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg;M组推注药物5 min，D组泵入药物10 min，开始施行FOB插管:预先对纤支镜及气管导管(男性7.0或7.5号，女性6.5或7.0号)表面进行充分润滑，将纤支镜镜干于鼻腔通畅一侧插入，沿鼻道向下调整角度寻找会厌和声门，待暴露清楚后将镜干插入声门支气管1/3处，气管导管顺镜干插入声门，退出纤支镜，气管插管后3 min时进行机械通气，静脉注射异丙酚2 mg/kg和维库溴铵0.04 mg/kg，持续泵入瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)和异丙酚 4 ～6 mg/(kg·h)维持麻醉。

1.3 观察指标

1.3.1 心血管不良事件发生率 记录麻醉诱导开始至气管插管后3 min内MAP和HR的最大值，计算MAP和HR的变化率，计算公式为:［(最大值-基础值)/基础值］×100，记录MAP变化率＞30%、HR变化率＞30%、RPP(SP×HR)＞22 000以及呼吸抑制(呼吸频率＜8次/min，SPO2＜90%)等的发生情况。当MAP降低幅度＞25%时静脉注射麻黄碱6～10 mg，当HR＜50次/min时静脉注射阿托品0.5mg。

1.3.2 镇静指标 记录插管时间、术中用药情况。分别于麻醉前(T0)、纤支镜通过后鼻孔(T1)、窥视会厌(T2)、气管插管成功即刻(T3)、气管插管后1 min(T4)、气管插管后3 min(T5)时进行末梢灌注指数(PI)和Ramsay镇静评分。Ramsay镇静评分标准:1分:烦躁不安;2分:清醒，安静合作;3分:嗜睡，对指令反应敏捷;4分:浅睡眠状态，可唤醒;5分:入睡，对呼叫反应迟钝;6分:深睡，对呼叫无反应。

1.3.3 应激激素指标 于 T0、T3、T5时抽取动脉血3mL应用酶联免疫法检测去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)和皮质醇(Cor)浓度，并检测血糖(BG)。

1.3.4 不良反应发生率 术后24 h随访患者，记录声音嘶哑、咽喉疼痛和气管插管知晓的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心血管事件发生情况 M组MAP变化率＞30%、HR变化率＞30%、RPP＞22 000的发生率均为30%，D组分别为10%、5%、5%，两组比较P均＜0.05。

2.2 PI和Ramsay镇静评分 见表1。

表1 两组不同时点PI和Ramsay镇静评分变化(n=15， ±s)

表1 两组不同时点PI和Ramsay镇静评分变化(n=15， ±s)

注:与同组T0比较，*P＜0.05;与 M组同一时点比较，△P＜0.05

组别 PI 镇静评分(分)M组T0 1.8 ±0.7 2.1 ±0.6 T1 0.8 ±0.6* 1.3 ±1.2*T2 0.9 ±0.9* 1.2 ±1.0*T3 0.8 ±1.0* 1.4 ±1.2*T4 2.2 ±1.1 2.5 ±2.0 T5 2.4 ±1.4 2.6 ±0.5 D组T0 1.9 ±0.7 2.2 ±0.6 T1 2.9 ±0.7＊△ 3.1 ±0.7＊△T2 3.1 ±1.3＊△ 3.2 ±1.3＊△T3 3.0 ±1.1＊△ 3.3 ±1.1＊△T4 3.3 ±1.4＊△ 3.5 ±1.3＊△T5 3.2 ±1.3＊△ 3.5 ±1.7＊△

2.3 应激激素变化 见表2。

表2 两组患者不同时点应激激素指标比较(n=15，±s)

表2 两组患者不同时点应激激素指标比较(n=15，±s)

注:与同组T0比较，*P＜0.05;与同组 T3比较，△P＜0.05;与 M组同一时点比较，▲P＜0.05

组别 去甲肾上腺素(nmol/L)肾上腺素(pmol/L)皮质醇(nmol/L)血糖(mmol/L)M组T0 0.29 ±0.12 2.28 ±0.17 356.5 ± 98.7 5.1 ±2.7 T3 0.41 ±0.12*3.65 ±0.14*638.7 ±214.0* 6.7 ±2.5*T5 0.30 ±0.12△ 3.01 ±0.11△ 412.3 ±140.6△ 5.7 ±2.6△D组T0 0.27 ±0.15 2.24 ±0.51 364.2 ±130.4 4.9 ±2.4 T3 0.31 ±0.15▲ 3.10 ±0.14 399.4 ±101.3▲ 5.2 ±1.5 T5 0.28 ±0.20 2.89 ±0.20 389.7 ±105.2 5.1 ±2.8

2.4 不良反应发生率 M组咽喉疼痛 8例(53%)，D 组2例(13%)，两组比较P＜0.05。两组均无声音嘶哑发生，气管插管知晓率M组73%(11/15)，D组为67%(10/15)，两组差异无显著性。

3 讨论

插管应激反应可引起交感兴奋、血中儿茶酚胺水平升高，血流动力学变化，从而可导致严重并发症的发生［1］，右美托咪定是一种作用于中枢神经系统的高效、高选择性的肾上腺素α2受体激动药，可抑制神经元放电，具有镇静、镇痛、抗交感等作用，已逐渐应用于困难气道患者的麻醉［2～4］。依据实验药物药理特性和应用说明，本实验在麻醉诱导期M组采用单次静脉注射给药，D组采用持续泵入给药。两组患者用药方式尽管不同，依各自药效学特性M组咪达唑仑用药后5 min、D组右美托咪定持续泵入10 min后药物血药浓度高峰，该时点进行经鼻FOB插管是抑制机体应激反应发生的最佳时间，采集的数据客观性和可比性均较强。

右美托咪定和咪达唑仑均属镇静药范畴，但通过实验观察却得出了不同的结果。D组显示了良好的呼吸可控性，无氧合障碍和CO2蓄积发生;在镇静方面显示了独特的“清醒镇静”的特点:可被唤醒，随时可与术者进行交流［5］，刺激消失后很快又进人睡眠状态;Ramsay镇静评分处于理想的3分水平，镇静可靠;MAP变化率＞30%、HR变化率＞30%、RPP＞22 000均较低，基本维持在稳定的水平，除与右美托咪定镇静效果确切有关外，还与药物自身的抗交感药理特性相关:通过激动α2肾上腺素能受体抑制去甲肾上腺素的释放从而使血内儿茶酚胺浓度降低、迷走活力增高［6］，从而使循环稳定D组心血管的作用特征为适度的血压降低、心率减慢，结果显示为保护性降低，可见右美托咪定对于有心血管系统疾病患者较为有利，可显著降低心肌耗氧量［7］。咪达唑仑呈剂量依赖性呼吸抑制作用，用药量大、给药速度快，越易发生呼吸抑制，前期预实验把M组剂量设定为0.05 mg/kg，但患者镇静过深，出现了不同程度的呼吸抑制作用。因此，本研究咪达唑仑用量为0.03 mg/kg，但患者的镇静效果不甚满意，插管操作期间Ramsay评分接近于2分，尚处于警觉水平，且咪达唑仑无镇痛作用，插管时循环应激水平较高，表现为MAP变化率＞30%、HR变化率＞30%、RPP＞22 000均显著高于D组变化。

PI通过SPO2指端血氧探头无创测得，可反映脉动血流情况，即血流灌注能力。脉动的血流越大，脉动分量就越多，PI值就越大。由于交感神经会影响心率和动脉血压(影响脉搏动脉血流)，所以人体的应激反应、神经调节系统变化也会间接影响PI值［8］。D组 PI值于 T1～5明显升高，可见右美托咪定通过有效的镇静镇痛作用，抑制交感活性、外周血管扩张，末梢灌注良好。而M组由于达不到理想的镇痛镇静水平，交感兴奋末梢血管收缩，PI值下降。在应激引起的神经内分泌激素改变中，血浆NE和Corn变化最为敏感，外来刺激可使二者急剧升高［9］，本研究中右美托咪定组应激激素水平无显著变化，可见右美托咪定在镇静的基础上有一定的镇痛、抗交感神经作用，使气道反应变得迟钝，削弱了应激反应，从而减少了应激激素的分泌。

综上所述，对于困难气道的患者，应用推荐剂量的盐酸右美托咪定施行纤支镜经鼻插管，患者循环稳定、镇静易被唤醒、无呼吸抑制，能有效抑制插管应激反应，对困难气道的患者是一种安全、有效的插管诱导药物。

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