陕西能源职业技术学院医学技术系(临潼710613) 杨延平 任宝明
尿脓毒血症是腔镜下碎石术最严重的并发症之一,其特征是起病急骤、转归较快、病死率高。现对3987例接受上尿路腔内碎石术后并发尿脓毒血症6例患者的临床资料分析报道如下。
1 一般资料 本组共6例,其中男2例,女4例,年龄46±15岁。单侧肾结石2例,单侧输尿管结石1例,双侧肾结石1例,双侧输尿管结石2例,其中1例合并有2型糖尿病,2例长期使用免疫抑制剂。术前血常规检查均正常,尿常规检查白细胞+~/HP,6例均术前静脉应用第三代头孢类抗生素1~3d。行mPCNL术2例,URL术4例。术中采用气压弹道碎石。手术时间为60±25min。mPCNL组1例放置F6双J管,1例未放置双J管,穿刺通道均留置F18肾造瘘管,4例URL术逆行置入F6双J管。术中均未输血,术后常规抗感染。术后2~10h内,4例出现高热、寒颤、心悸、烦躁不安,体温达39℃以上,2例体温36℃以下。呼吸急促,血压降至80/50mmHg以下,心率>110次/min,尿量减少,其中5例出现肾区钝痛不适,1例神智模糊,呼吸深长,有过度换气表现。4例血小板下降,3例肝损伴黄疸。临床均诊断为尿脓毒血症。
2 治疗方法 诊断为尿脓毒血症后,首先是病因治疗,原则是在休克未纠正以前,应着重治疗休克,同时治疗感染;在休克纠正后,则应着重治疗感染。补充血容量,以输注平衡盐溶液为主,配合适当的胶体液、血浆或全血,恢复足够的循环血量。控制感染,主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。纠正酸碱平衡。应用心血管药物,改善心功能。出现中毒症状,使用糖皮质激素,抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜、缓解全身炎症反应综合征,还需要营养支持。注意监测生命体征,依据中心静脉压、尿量决定补液量,在补足血容量的前提下,静脉应用血管活性药,维持血流动力学稳定。同时进行血培养及中段尿培养与药敏试验,给予合理有效的抗感染治疗。如术后尿路仍有梗阻引流不畅,尽可能采用创伤小的方法解除梗阻保证引流通畅。其中3例输尿管碎石术后再次行MPCNL放置肾造瘘管。
3 结 果 5例患者生命体征逐渐平稳,尿量逐渐恢复至正常,48h内逐渐停用升压药,待体温和血常规完全正常,同时血和尿培养阴性后停用抗生素。其中1例术后病情急剧恶化,由尿脓毒血症转归为感染性休克,第6天出现MODS,经抢救无效死亡。血培养:大肠埃希氏菌感染4例,克雷伯菌感染1例。死亡者血培养的结果是多重耐药绿脓杆菌感染。
全身炎症反应综合征表现为发热或体温降低、心动过速、呼吸急促、白细胞升高或降低等[1]。当尿路感染出现临床感染症状并且伴全身炎症反应综合征,即可诊断尿脓毒血症。尽管近年来诊断手段有所提高、脓毒血症的院内病死率由原来的27.8%下降至目前的17.9%。但严重的尿脓毒血症的病死率仍高达20%~40%,特殊人群尿脓毒血症的病死率更高达25%~60%[2]。上尿路结石使尿液瘀滞易并发感染,同时结石作为异物促进感染的发生,感染可以加速结石的增长和肾实质的损害,两者形成恶性循环,对肾功能造成严重破坏,在未去除结石之前感染不易控制,严重者可并尿脓毒血症,甚至危及生命[3]。因此上尿路腔内碎石术后更易并发尿源性脓毒血症,且部分病人临床治疗较困难。一旦转归为感染性休克,未经及时治疗,容易发展为多脏器功能衰竭甚至危及生命。与结石治疗相关的感染性休克发生率为1%,而病死率高达66%~80%。
上尿路腔内碎石术后尿脓毒血症的预防和处理:①术前尿常规检查、中段尿细菌培养与药敏实验,根据结果控制尿路感染;如有多发性、鹿角形或铸形结石,可于术前静滴抗生素。即使尿培养阴性,手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。应在尿液引流通路建立后用药,以防止肾盂压过高产生组织损伤及反流;如患侧输尿管梗阻,以上检查未获得阳性结果,术中查见尿液浑浊甚至呈脓性,则考虑肾盂尿液存在感染,应建立尿液通畅引流后中止预定手术。若白细胞高可结合尿培养,先行抗炎治疗,有时需PCNL引流;即使尿常规正常,因结石梗阻,上段尿液引流不畅,感染仍可存在;调整全身性疾病如糖尿病人控制血糖,围术期应用广谱抗生素;器械灭菌严格,两台手术之间应保证足够的时间消毒腔镜器械,如有必要可选择开放手术,降低尿脓毒血症发生的几率。②术中注意灌注液流出顺畅。在Peel-away鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子排水减压。一旦出现寒战,可静脉推注地塞米松10~20mg术中采用低压灌注,推荐手工灌注而不采用灌注泵,为避免肾盂内过高的压力,尽量减少术中冲水压力,可使用50ml注射器手动冲水并及时减压,操作轻柔,根据术中情况调整灌注压力,降低肾盂高压,减少尿液反流。建立肾造瘘时,常规给予20mg速尿静脉注射,使肾小球的滤过压高于肾内压,从而最大限度减少反流和灌注液外渗[4]。术中查见尿液浑浊甚至呈脓性,则考虑肾盂内存在严重感染,不宜一期碎石,宜改为经皮肾穿刺造瘘后中止手术,待感染控制后行二期碎石。对疑有感染的患者,冲洗液中也加入庆大霉素或甲硝唑。术中如发现结石上方尿液混浊、似破棉絮状组织时,还需留取尿液标本行培养。碎石结束后留置双J管引流。严格操作规范严防出血、尿外渗、周围脏器损伤等,气压弹道可以将结石碎为粉末,但这不是手术目的,根据作者经验,一般碎成直径2~3mm即可顺利排出,无需强求结石击碎成粉,否则会延长手术时间,明显增加术后感染可能。术中严格无菌操作,防止出现医源性感染。③术后保持肾造瘘管和D-J管引流通畅,根据培养结果选择敏感抗生素。术后出现高热及低血压倾向,要立即意识到感染扩散可能,尽早给予有效干预,避免发展为感染性休克。对于术前、术中考虑为感染高危人群的患者,细致观察,积极抗炎补液治疗,可适当延长住院时间;对术后出现尿脓毒血症表现的患者,尽早应用广谱抗生素,有中毒症状者加用激素;合理补液,加用利尿剂,可延长留置导尿的时间,防止尿液返流。尿脓毒血症、严重脓毒血症和脓毒血症性休克是一个连续的病变过程。因此,尿脓毒血症的早诊断、合理处置对阻止疾病的进展和降低病死率起着关键的作用[5]。如疑为尿脓毒血症,须尽早行稳定血压和维持呼吸道通畅、包括补充血容量,改善心功能,控制感染,纠正酸碱平衡。早期合理的使用抗菌药物,可显着提高存活率。在留取标本后,可联合使用,广谱、高效的抗生素。控制感染,防止病情恶化,缩短病程。后根据临床疗效及病原学检查结果,选择敏感抗生素。抗菌药物是治疗尿脓毒血症患者重要的药物之一。在上尿路腔内碎石术后出现的脓毒败血症时,如合并因素与治疗有关,应该尽可能采用创伤小的方法控制这些因素。如留置导尿管、双J管、肾造瘘管进行充分的引流是基础。诊断为感染性休克后,应密切观察(T、HR、BP,尿量神志等),开放深静脉,监测CVP,快速扩容,在高级别广谱抗生素保护下予氢化可的松等激素,适当的升压药物,快速降温等。
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