重型颅脑损伤52例外科治疗体会

西安市临潼区人民医院外科（西安710600） 刘福荣

重型颅脑损伤病情危重、发展快，及时正确的治疗可挽救患者生命。我院2005年8月至2010年7月共收治重型颅脑损伤患者52例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组52例，男37例，女15例，年龄19～75岁。致伤原因：车祸25例，跌伤6例，坠落伤13例，打击伤8例。着力部位：枕部16例，额颞部19例，颞顶部17例。全组均有不同程度意识障碍，单侧瞳孔散大28例，双侧散大9例，瞳孔缩小6例，瞳孔无明显变化9例，其中呼吸节律不规则4例。受伤到手术时间3～23h，伴胸腹及四肢损伤者15例。格拉斯哥评分（GCS），3～5分15例，6～8分37例。头颅CT检查：颅内单侧病变38例，双侧14例；其中颅内广泛脑挫裂伤8例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿21例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿17例，脑挫裂伤并颅内血肿6例，伴蛛网膜下腔出血者21例；中线移位＞1.0cm 25例，环池不清9例。估计出血量15～116ml。

2 手术方法 采用额颞顶大骨瓣减压术。清除额极、颞极及额颞顶部的血肿及失活的脑组织，若清除血肿及失活的脑组织后脑压仍高者则去除骨瓣；巨大的硬膜外血肿清除后脑组织不能膨起亦应去除骨瓣。对于脑挫裂伤相对较轻，脑水肿不太严重，手术后保留骨瓣；单侧病变去骨瓣者若挫裂伤、脑水肿严重，应同时行对侧去骨瓣减压术。术后继续脱水，控制感染，危重昏迷患者及时气管切开，鼻饲饮食，加强营养，纠正水电解质紊乱。

3 结 果 单侧额颞顶骨瓣开颅清除血肿或（和）坏死脑组织37例，去骨瓣28例，骨瓣复位或悬浮复位9例；双侧额颞顶去骨瓣减压或（和）清除血肿去骨瓣手术15例。气管切开21例，急诊手术41例，密切观察期间中转手术11例。术后存活39例，根据COS功能恢复评定标准：恢复良好22例，中残9例，重残7例，植物生存1例；死亡13例。死亡原因：原发性脑损伤重，脑挫裂伤范围广，脑疝时间长而继发脑干功能衰竭者9例，呼吸循环多器官功能衰竭4例。

讨 论

任何原因引起的重型颅脑损伤而致的脑挫裂伤、脑水肿和颅内血肿均可使颅内压增高。急性重型颅脑损伤早期即可出现颅内压增高。少数患者可以较迟出现，如慢性硬膜下血肿等。因此，在救治急性脑损伤中，防止脑水肿和减轻颅内高压往往是治疗的关键。

1 手术治疗原则 重型颅脑损伤患者手术越早越好，力争在入院后30min至1h进行手术，术中充分清除血肿及坏死脑组织，缓解颅内压力，若脑组织压力仍高，行额、颞叶切除，即内减压术，并行单侧或双侧去骨瓣减压术。

2 手术时机 对于重型颅脑损伤有广泛颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿符合急诊手术指征患者应急诊手术。对于损伤过重而表现持续深昏迷，双侧瞳孔已散大出现病理性呼吸或呼吸停止不超过1h者，亦应急诊手术行双侧大骨瓣减压术。部分颅内损伤相对较轻，双瞳孔无明显变化，对光反射存在，脑挫裂伤较轻，颅内血肿较小，脑中线无移位或移位不明显（移位＜0.5cm）以及脑室脑池无明显受压者，应严密观察，在做好充分手术准备的同时，动态复查头颅CT；保持呼吸道通畅，必要时气管切开，脱水利尿降颅压，观察期间出现意识进行性加深，瞳孔不等大，复查头颅CT出现颅内血肿增大，中线明显移位及脑室、脑池受压缩小或闭塞，应立即中转手术。

3 手术方式 采用额颞顶大骨瓣减压术，范围起于发际内中线旁开2～3cm处，平行于上矢状窦向后达顶结节，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm达颧弓上缘。本组31例广泛脑挫裂伤、脑挫裂伤并硬膜下血肿及脑挫裂伤并脑内血肿，行清除坏死的脑组织及血肿后19例脑组织张力下降，7例同时行额极、颞极内减压后，脑组织张力下降，5例轻度脑膨出者脑组织张力较前明显减轻行硬脑膜颞肌减张缝合，均行去骨瓣减压。硬膜外血肿，清除血肿后脑组织塌陷、复原不完全或脑组织膨起过快13例，同时行去骨瓣减压术，术后恢复良好。脑挫裂伤轻，脑水肿不重的硬膜外血肿9例，手术后放回骨瓣，预后良好。据文献报道标准的外伤大骨瓣可有效地缓解脑组织外膨并可防止脑疝的发生［1］。笔者认为额颞顶大骨瓣亦可较充分显露额颞顶区，能彻底清除额、颞、顶区之血肿及坏死的脑组织，并可行额极、颞极内减压，可有效地缓解脑内压力。同时因其骨窗大，可防止术后减压窗嵌顿，骨窗下界低，可减少对外侧裂血管的压迫，防止脑干进一步损伤。对于巨大的硬膜外血肿引起脑疝者，为缓解术后大片脑组织梗塞水肿引发的脑疝表现，应去除骨瓣。因此，骨瓣是否去除，根据原发损伤及术中情况决定，脑挫裂伤明显并在早期发生脑疝，清除血肿后去骨瓣［2］。

值得注意的是当患者病情危急，在做术前准备时可于床前先行血肿穿刺放血，降低颅内压，再为手术赢得时间，手术时再根据设计骨瓣开颅彻底清除血肿及坏死脑组织；开颅钻开第一个骨孔时硬脑膜刺一小孔，放出部分血液或血性脑脊液，以缓解颅内压力。术前患者脑挫裂伤严重或弥漫性脑肿胀，术中极可能发生急性脑膨出，或术中发现脑膜张力高，脑搏动消失，切开硬脑膜时可能导致急性脑膨出，在切开脑膜前，嘱麻醉师降低患者收缩压，使患者过度换气，同时快速静滴甘露醇250ml，以减低颅内压，然后迅速切开硬脑膜，在清除血肿及挫伤失活之脑组织后迅速关颅，行头皮减张缝合，缝合困难时可切除额、颞极脑组织，应尽量保留顶枕部等重要功能区的脑皮层组织［3－4］。

总之，重型颅脑损伤应早诊断早治疗，在不可逆脑损伤发生之前及时手术，应充分显露，彻底清除血肿及坏死脑组织并大骨瓣减压是救治成功的关键，而恰当的综合治疗可提高预后，降低死残率。

［1］ 江基尧，李维平，徐 蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20（1）：37－40.

［2］ 赵开胜，张国来，吴生贵.局限性脑挫裂伤继发脑疝早期手术保留骨瓣的探讨［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（3）：214－216.

［3］ 李耀华，郭明宝，国邦平，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出直接对侧开颅的临床意义［J］.中华神经外科杂志，2007，23（8）：635－636.

［4］ 王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：232－448.