超选择性动脉内溶栓治疗急性期脑梗死临床分析*

2012-04-14 00:41陕西省核工业二一五医院神经内二科咸阳712000
陕西医学杂志 2012年6期
关键词:脑组织溶栓脑出血

陕西省核工业二一五医院神经内二科(咸阳712000)

晁苑翔 吕惠生 吴顶峰 李晓宁 张晨红 杨 杰 王 娜 李青燕 翟海燕

我院自2008年07月到2011年05月共对13例急性期脑梗死患者进行动脉内溶栓治疗,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 13例急性期脑梗死患者,均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准[1]。男12例,女1例,年龄37~73岁。其中,患高血压病5例,冠心病1例,长期大量吸烟3例。偏瘫11例,失语2例,意识障碍5例,构音障碍7例,感觉异常3例。入选标准:①年龄18~75岁;②发病3h内;③瘫痪肢体肌力在3级以下;④神经缺损体征持续至少1h,治疗前无明显改善;⑤头颅CT排除脑出血,未出现与此次症状相关的低密度梗死灶;⑥血压控制在180/100mmHg以下;⑦凝血及心电图未见明显异常;⑧本人或家属签署知情同意书。排除标准:有出血倾向或出血素质,近期有重大手术或出血性疾病史,有严重心、肝、肾功能不全者。

2 方 法 溶栓方法:在局麻下进行全脑血管造影术,了解责任血管,闭塞部位及侧支循环情况。微导丝引导微导管至血栓内部,先用微导丝在血栓内进行机械疏通,撤出微导丝,将尿激酶50万单位溶于50ml生理盐水中,先注入10万U,然后以1万U/min的速度匀速加压泵入血栓内部,每10~15min行血管造影,了解血栓溶解情况。停止溶栓的指征:血管再通;尿激酶总量达100万U;自发病至溶栓结束时间超过6h;继发性脑出血。溶栓后治疗方法:溶栓结束后给予生命体征监测,吸氧,术后6h低分子肝素钙4100U,皮下注射,1次/d,术后1周停用;术后24h阿司匹林0.3g/d,1周后改为0.1g/d,同时给予降压、降糖、降脂等对症治疗;给予改善循环、保护脑组织、补液等治疗;积极处理并发症,严密观察病情变化。

3 结 果 血管再通情况:13例患者全脑血管造影术显示颈内动脉狭窄5例,大脑中动脉狭窄3例,椎-基底动脉狭窄4例,1例未见异常。其中动脉内溶栓后,颈内动脉血栓全部血管再通;大脑中动脉血栓再通1例;椎-基底动脉血栓1例再通,2例再通后再次出现血管内血栓,1例未通;1例未见异常。总再通率为69.2%。临床症状恢复情况:好转7例,病情加重4例,其中1例术后出现脑出血,2例为基底动脉闭塞患者,溶栓后症状明显好转,但均于2d后症状再次加重,复查头颅MRI显示再发脑梗死;2例无明显变化。

讨 论

急性脑梗死溶栓治疗的主要目的是尽快实现闭塞血管的再通,使缺血的脑组织恢复血液供应,挽救缺血半暗带。缺血半暗带的脑组织因仍存在部分供血,损伤程度较轻,若在一定时间窗内给予恢复供血,这部分脑组织仍能够恢复正常功能,这就是溶栓治疗的理论基础,现在绝大多数国家将急性脑梗死治疗的时间窗限定在6h以内,部分地区则更加严格限定在4.5h内。超过这一时间段可增加出血机会。后循环系统供应的是脑干、小脑、丘脑等重要结构,病变后预后差,且脑干相对大脑皮质来说对缺血的耐受时间更长,侧支循环相对丰富,可允许更长的治疗时间窗。所以,有学者认为对于后循环缺血性卒中患者治疗的时间窗应该延长[2-3]。近年来有学者提出,溶栓的时机不应根据发病时间来确定,而应该根据是否存在缺血半暗带来确定[4]。在脑梗死早期,PWI改变要早于DWI,DWI与PWI的不匹配区即可逆的梗死区,也就是溶栓要挽救的脑组织区,若为PWI>DWI即有溶栓意义。在本组患者中,溶栓时间均在6h以内,其中,9例在4.5h以内,溶栓时机均按发病时间来确定。

现已有多个研究证实,发病3h内静脉使用rt-PA进行静脉溶栓是有效的。我国2004年脑血管病防治指南中建议,在无条件使用rt-PA时,可用UK来进行静脉溶栓。但溶栓剂经静脉流经全身,到达靶血管剂量有限,引起全身其他部位出现风险大。与静脉溶栓相比,动脉内溶栓可以明确血管栓塞部位以及有无侧支循环情况,可精准的将溶栓剂送至血栓部位,能随时了解血管再通情况,避免盲目使用溶栓药物。正因为以上特点,动脉内溶栓溶栓剂用量相对较少,能使血栓局部达到较高药物浓度,减少了全身不良反应,加血管再通率,从而明显改善患者预后。我们入组的13例患者中,有9例患者明显好转,好转率69.2%。多个临床试验中,早期动脉内溶栓再通率为50%~80%,我们的结果与此相符。动脉内溶栓的主要并发症包括颅内出血,灌注再损伤及再栓塞。本组中出现1例脑出血,考虑与发病时间较长,患者年龄相对较大有关。两例椎-基底动脉系统脑梗死患者,均于发病后2h内急诊动脉溶栓,术中均实现了阻塞血管的完全再通,术后患者一般状态得以好转,但几日后病情再次恶化,头颅MRI显示出现再次梗死。这可能是因为血管完全再通后,栓子碎片随着血流移至远端的血管,再次造成远端的栓塞。

总之,本组病人治疗疗效证实,在一定时间窗内选择合适的急性脑梗死患者,急诊行动脉内溶栓是一种安全有效的治疗方法,能最大限度减少临床并发症。因本研究样本数太少,我们会在以后的工作进一步证实。

[1] 中华神经病学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2] Orlandi G,Moscato G,Padolecchia R,et al.Early thrombolysis in stroke due to basilar artery occlusion[J].Neurol Sci,2001,22:399-402.

[3] Sliwka U,Mull M,Stelzer A,et al.Long-term follow-up of patients after intraarterial thrombolytic therapy of acute vertebrobasilar artery occlusion[J].Cerebrovasc Dis,2001,12:142-219.

[4] Sitburana O,Koroshetx WJ.Magnetic resonance imaging:implication in acute ischemic stroke management[J].Curr Atheroscler Rep,2005,7:305-312.

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