改良胰十二指肠切除术105例分析

延安大学附属医院普通外科（延安716000） 高 峰 梅乐园 刘 斌 刘永峰 李小宝

胰十二指肠切除术是比较复杂的手术，也是乏特壶腹周围癌及胰头癌的有效根治手术［1］。近年来，由于现代影像学诊断技术的进步，胰头及壶腹部肿瘤的诊断和切除率有了一定的提高。胰瘘是胰十二指肠切除术后严重的并发症和主要的死亡原因之一。为预防或减少胰瘘的发生，国内外学者对胰十二指肠切除术后消化道重建方式以及如何提高胰十二指肠切除率进行了许多研究和改进，我院自2006年7月至2011年12月共行胰十二指肠切除术105例，全部使用空肠自十二指肠床向上引出行消化道重建方法和胰门间隙上路法分离技术的方法。本文旨在探讨各种术式的可操作性、安全性及减少术后并发症，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 男69例，女36例；年龄5～79岁，50岁以上88例。其中除1例5岁患儿病理证实为胰头囊腺瘤，1例72岁女性病理证实为胰头囊腺瘤，1例56岁女性病理证实胰岛细胞瘤，其余均经病理组织学证实为恶性肿瘤，其中胰头癌16例，胰头部囊腺癌9例，胆总管下段癌37例，壶腹部腺癌23例，十二指肠癌8例和十二指肠恶性淋巴瘤1例，残胃癌8例（肿瘤组织压迫胆总管导致黄疸）。早期我们采用传统顺行胰门间隙分离技术，自胰腺下缘向上解剖胰门间隙，切除率很低，每年不超过5例。近五年来我们采用逆行胰门间隙分离技术处理胰腺颈部与门静脉间隙，切除率明显提高。

2 手术方法 手术在全麻下进行，取右上腹经腹直肌切口进腹，105例全部行胆囊、部分肝总管、胆总管、胃窦部、全部十二指肠、胰头及其钩突部和部分胰体整块切除，同时清除区域淋巴结。在游离并切断胰腺颈部时，自胰腺上缘锐性解剖出门静脉，打开门静脉血管鞘，同时以术者左手食指沿门静脉前壁分离胰腺与门静脉间隙，同时用左手拇指指尖自下而上同时用力往往很快两手指就会会师。整块切除后空肠经十二指肠床消化道重建是将上段空肠游离，沿十二指肠床上提，空肠断端与胰腺断端行套入式吻合，距离胰肠吻合口10cm处行肝总管空肠端侧吻合，距离肝总管空肠吻合口约50cm处空肠和胃采用Roux-en-Y式吻合，吻合由29号一次性管型吻合器完成，胃残端用一次性残端闭合器关闭完成。对于年龄大于70岁的患者空肠内常规放置营养管，于胰肠吻合口下放置引流管一根，于胆肠吻合口后方置腹腔引流管一根。术后给予抗生素、胃酸抑制剂，生长抑素，补充维生素K、B、C等，保持水电解质平衡。注意监测血糖，如有高血糖应酌情处理，适当使用血浆及白蛋白，如患者情况良好，术后48～72h即可通过空肠营养管行肠内营养治疗。

结 果

手术时间平均300±40min。术中70例输血，平均输血量600±200ml。术后98例恢复顺利，切口脂肪液化及感染9例。肺部感染5例，腹腔出血1例，术后拔除引流管所致，及时二次手术治愈。消化道出血6例均经非手术治疗后痊愈。18例于术后7～15d出现小的胰瘘，12例经非手术治疗4周内愈合，6例形成腹腔脓肿，B超引导下穿刺引流后痊愈。1例术后死亡。9例术后出现胆瘘，均经非手术治疗后愈合出院。术后出现胃排空障碍7例。

讨 论

近年来解剖学的深入研究发现肠系膜上静脉和门脉的分支主要集中在钩突与门静脉或肠系膜上静脉左侧壁之间，鲜有发现分支血管汇入门静脉前壁［2］。这就是上路法胰门间隙分离技术处理胰腺颈部与门静脉间隙的理论基础，上路法即在肝十二指肠韧带骨骼化处理的基础上，清除第8组淋巴结，将胃右动脉和胃十二指肠动脉切断，再将肝总动脉向上牵拉，可显露胰腺上方的门静脉主干，用小直角钳或者术者左手食指沿PV前方小心向下探查，胰门间隙内多无血管分支，可显露PV和SMV。该方法可以快速的完成手术操作，也减少了手术创伤，使得手术操作时间和出血量显著减少。提高胰十二指肠切除术的肿瘤切除率。传统的Child吻合是将空肠游离后经横结肠系膜戳孔向上引出与胰腺、胆总管吻合，而本组病例是将空肠自十二指肠床上引，符合生理状态的原位弯曲，可最大限度地解决胆汁逆行问题，使返流性胃炎的发生率明显降低［3］。没有额外的横结肠系膜戳孔，肠管没有折叠。最大限度地替代十二指肠，使食糜接近正常运行状态，空肠上部有丰富的胰泌素，缩胆囊素细胞的存在，当食物由胃空肠上部通过时，引起胆汁和胰液的分泌，使之最大可能接近生理状态，有利于事物的消化和吸收，间置的空肠为顺蠕动吻合，肠功能恢复后有利于胰液、胆汁顺利送入远端空肠。胆肠吻合口距肠肠吻合口以及胃肠吻合口与肠肠吻合口的距离均保持在50cm左右，可有效地控制反流［4］。对于预防胰瘘、胆瘘很有利。十二指肠床不予缝合，一旦发生胰瘘或胆瘘，局部积液可以沿着十二指肠床放置的引流管引出体外，只要引流通畅，加强肠内外营养支持，小的胰瘘或胆瘘很容易自愈［5］。由于是经过十二指肠床，减少了关闭肠系膜的程序，节约了手术时间。本组病例由于没有肠系膜裂孔，有效地避免了腹内疝的发生。本组采用的两种手术技巧均可缩短手术时间等对预防胃排空障碍可能有利。综上所述，胰十二指肠切除术中上路法分离胰门间隙可以提高胰十二指肠切除术的成功率。空肠经十二指肠床消化道重建，节约手术时间，原位重建接近原始的消化道排列方式，疗效显著，并发症少，利于患者身体恢复，且手术易操作，值得临床推广应用。

［1］Jang JY，Kim SW，Park SJ，et al.Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy：pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy［J］.Word J Surg，2002，26（3）：366-371.

［2］钟德玝.胰十二指肠切除术中的胰颈与纤维板的切断［J］.世界华人消化杂志，2009，17（05）：473-475.

［3］韩广森，赵玉洲，李 智，等.改良胰十二脂肠切除与重建方法临床研究［J］.医药论坛杂志，2008，29（13）：24-25.

［4］高 峰，梅乐园，曹 波，等.胃、空肠Roux-en-Y吻合在胰十二指肠切除术中的应用：附56例分析［J］.中国普通外科杂志，2009，18（9）：997-998.

［5］高 峰.胡会社，梅乐园等.胰十二指肠切除术后胰漏的防治体会［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14（10）：820.