瑞芬太尼全麻配合降压药控制性降压在脊柱手术患者的临床应用

陕西省安康市人民医院（安康725000） 单东海 张建勤 李俊彦 王润丽 荀泽敏

控制性降压（Controlled hypotension，CH）对脊柱手术有减少出渗血，维持循环稳定，使手术野清晰，方便手术操作缩短手术时间，为手术的圆满完成起到很好的作用。特别是对机体氧代谢平稳和术后的恢复具有重要的意义［1，2］，对血流动力学的影响也有一定指导作用。我们通过术中全麻用药和加用降压药控制性降压的情况进行观察和分析。

资料和方法

1 一般资料 择期脊柱手术，如脊椎髓核摘除加椎体融合术患者，脊椎结核清扫术，脊椎骨折固定术等40例，男30例，女10例，年龄20～70岁，体重50～85㎏，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分Ⅰ组（瑞芬太尼加硝普钠组）、Ⅱ组（芬太尼加硝普钠组），每组20例。患有严重高血压，冠心病，贫血，脑梗死及肝，肾功能不全者除外。

2 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射东莨菪碱0.3㎎，咪达唑仑0.05mg／kg，两组均静脉注射依托咪脂0.2～0.4mg／kg（异丙酚2～4mg／kg），芬太尼3μg／kg，维库溴铵0.1mg／kg（阿曲库铵0.15mg／kg）诱导后插管，行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）4.6～5.3kPa。维持脉搏血氧饱和度（SPO2）98%～100%，气管插管后经颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺监测平均动脉压（MAP），术中静脉输注异丙酚4～8mg／kg·h维持麻醉。间断静脉注射维库溴铵或阿曲库铵维持肌松。Ⅰ组静脉输注瑞芬太尼（批号：050101.湖北宜昌人福药业有限公司）镇痛，Ⅱ组静脉注射芬太尼1～2mg／kg·h镇痛。两组术中间断吸入1.5%异氟醚。

3 髙容量血液稀释 两组于气管插管后30min内快速输入琥珀酰明胶15ml／kg进行高容量血液稀释，中心静脉压（CVP﹥16㎝H2O）时停止静脉输注琥珀酰明胶，并剔除本方法。两组患者的失血量根据Hct计算，实际失血量（ml）＝［（稀释后CH开始前即刻 Hct-失血后 Hct）／基础 Hct］×体重（kg）×7%×1000［3］。当失血量大于800ml或 Hct＜24%时，予以输血。

4 控制性降压 两组均使用静脉输液泵输注降压药。于切皮前即刻开始降压，目标血压（MAP）为60～70mmHg并维持至术毕，Ⅰ组瑞芬太尼的初始速率为0.1～0.2μg／kg·min。硝普钠初始速率为0.5μg／kg·min，最大增加到1μg／kg·min，而瑞芬太尼每2min增加0.1μg／kg·min，直到降至目标血压；Ⅱ组每0.1mg／10kg计算芬太尼总量，在整个手术过程调整剂量。控制性降压以硝普钠为主初始速率为0.5μg／kg·min，每2min增加1μg／kg·min，直到降至目标血压。如果瑞芬太尼输注速率大于1μg／kg·min，硝普钠输注速率大于8μg／kg·min时仍不能降至目标血压，则用艾司洛尔辅助降压。如果手术完毕，两组停止输注降压药，使MAP自然回升至T0水平。当MAP升高幅度超过基础值15%，为反跳高血压，对于中心静脉压（CVP）大于12cmH2O可用速尿10mg静注。出现心动过速HR﹥100次／min，并在10min以上时可用艾司洛尔10～20mg，以HR调整再次给药量，HR﹤55次／min，并在3～5min静注阿托品0.5mg.Ⅱ组在停止输注瑞芬太尼前静注芬太尼0.1mg。

5 统计学处理 用SPSS12.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组一般情况：降压诱导时间，MAP恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，表2。Ⅱ组T3时有2例患者发生反跳性高血压，Ⅰ组无1例患者发生反跳性高血压；Ⅱ组有3例患者使用艾司洛尔。与T0比较，T1，2时Ⅰ组 HR下降。Ⅱ组HR升高，两组T2时Hb，Hct降低（P＜0.05或0.01）；与Ⅱ组比较，Ⅰ组T1，2时 HR降低，T2是 Hb，Hct升高（P＜0.05或0.01），其余指标组内，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组术中均未见心电图异常。Ⅰ组无1例患者输血，Ⅱ组1例患者术中静脉辅注2U红细胞悬液；Ⅱ组出血量［（386±101）ml］少于Ⅰ组［（494±123）ml］（P＜0.05）。两组术后均未见并发症。

表1 两组一般情况的比较（n＝10）

表2 两组降压诱导时间及MAP恢复时间的比较（±s）

表2 两组降压诱导时间及MAP恢复时间的比较（±s）

组 别 降压诱导时间 MKP 6.5±2.2 4.1±1.1Ⅱ组恢复时间Ⅰ组6.2±2.6 3.9±1.3

表3 两组各时点HR、Hb、Hct的指标比较（n＝10，±s）

表3 两组各时点HR、Hb、Hct的指标比较（n＝10，±s）

注：与TO比较＊P＜0.05，＃P＜0.01；△与Ⅱ组比较P＜0.05，☆P＜0.01

组 别 HR（次／min） Hb（g／L） Hct（﹪）Ⅰ组TO 83±5103±428.8±12 T1 63±5＃☆ 101±528.2±1.2 T2 61±6＃☆ 98±3﹡△ 27.5±1.4﹡T3 80±5102±429.2±1.2Ⅱ组 TO 85±5105±528.6±1.3 T1 96±10﹡ 100±528.1±1.4 T2 95±10﹡ 95±3﹡ 26.3±1.2﹡84±6101±428.2±1.3 T3

讨 论

瑞芬太尼是一种新型的U受体激动剂，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，作用时间短，消除半衰期为3～10 min。其镇痛作用比芬太尼高20～30倍，所以静脉输注瑞芬太尼0.3～0.7μg／kg·min，可使血压稳定在60～70mmHg。其降压可以通过以下几方面而实现。①直接作用于血管促使内皮细胞释放前例环素和一氧化氮，产生内皮依赖性血管舒张及通过抑制平滑肌细胞电压敏感性Ca2+通道，产生非内皮依赖性血管舒张；②抑制儿茶酚胺的释放；③降低HR和心脏指数；④抑制自主神经或中枢神经系统；⑤直接舒张血管平滑肌。

采用瑞芬太尼，儿童控制降压时可在121s内使MAP降到50mmHg左右，成人控制性降压时可在107s内使 MAP降到80mmHg左右，由于瑞芬太尼有较强的镇痛作用，且能够增加迷走神经张力，阻断插管时损伤黏膜和喉的传入冲动，减轻了插管时引起的血压升高，HR增快等心血管反应。而行CH都是在急性髙容量血液稀释后，所以整个降压过程力求缓慢平稳，这样机体特别是脑血管有充分的适应过程，由于行脊柱手术结束后立即停止输注芬太尼药物，血压恢复较迅速，瑞芬太尼降压的可控性较满意。本研究发现，硝普钠能明显降低外周血管阻力，且在降压初期（降压15min或30min）反射性HR加快。但控制性降压可使心肌收缩力增强或保持不变，提高心排（CO），HR增快，但瑞芬太尼的降HR作用却缓解了硝普钠的HR增快［4］。另外硝普钠降压可控性好，对大脑血流和脑代谢性无影响，血压降低时周围血管扩张，心肌负荷减轻，心肌耗氧量减少。

用瑞芬太尼控制性降压时降心率（HR）方面明显优于硝普钠，这与其兴奋中枢迷走神经和激活外周神经系统及循环系统的阿片类受体有关，由于脊柱外科手术患者出血量与左心每搏功指数呈正相关，HR增加易引起出血量增高，静脉淤血程度在一定程度上增加血量，同时硝普钠扩张小动脉，小静脉，微静脉的作用要明显强于瑞芬太尼，静脉扩张导致更多血液淤积，所以两组控制MAP在同一水平。但由于Ⅰ组瑞芬太尼和硝普钠双重作用和互补，同时硝普钠小剂量使用减少负作用。硝普钠对静脉扩张特别是微静脉的扩张程度不同，导致两组出血量不同。

Hb和Hct是反应出血量和维持正常氧供的生理因素，由于在先行快速高容量血液稀释后，所以在行控制性降压后减少了出血量，在两组间的Hb和Hct进行对比可以推算出血量和脱水量，指导输血输液有重要意义，Hct增高表示有血液浓缩，降低有血液稀释，这也能反应无氧代谢现象。

由此可见采用瑞芬太尼行控制性降压时可保证机体的组织灌流，而持续静脉输注瑞芬太尼0.3～0.7μg／kg·min是最佳的控制降压效果，降压也平稳地保证了血流动力学平稳。配合小剂量硝普钠更加安全，有效，且能更好地减少术中出血。但本组病例少值得进一步扩大观察样本。

［1］费宏祥，沈军梅.硝酸甘油控制行降压结合急性高容血液稀释在髋关节手术的应用［J］.临床麻醉学杂志，2002，18：442.

［2］李文广，王 勇，毕索萍，等.血液稀释并控制性降压节约输血临床作用［J］.中国输血杂志，2001，14：157-158.

［3］王建业，邵鸿勋.TURP术中失血量的测定［J］.中华泌尿外科杂志1999，11：146.

［4］Kazmaiev S，Hanekop GG，Buhre W，et al.Myocardial consequehcsc of remifentanil in patients wieh coronary areery disease［J］.Br J Anoeseh，2008，4：578-583.