跟骨骨折56例切开复位解剖钛板内固定的治疗及并发症分析

陕西省韩城市人民医院骨科（韩城715400） 刘海勇 王东福 杨立民

我科自2005年开始采用外侧扩大“L”形入路复位及解剖钛板内固定治疗跟骨骨折，取得较好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本次共收治跟骨关节内骨折56例63足，其中男47例53足，女9例10足。年龄18～56岁，平均35岁。左足29例，右足34例。受伤原因：高处坠落伤52例，交通伤4例。均为闭合性。根据Sanders分型：Ⅱ型18足、Ⅲ型32足、Ⅳ型13足。入院后予完善检查，患肢消肿，择期手术治疗。

2 手术方法 患者侧卧位，采用跟骨外侧L形切口，自外踝后缘与跟腱之间中后1／3交界处，向下平行跟腱行纵形切口，弧至足底皮肤和足背皮肤交界处水平向前，延伸到近第5跖骨基底部时稍向上。牵开皮瓣，显露跟骨外侧及距下关节，探查距下关节面、Gissane角改变情况。打开跟骨外侧壁，依次复位跟骨前突、内侧壁，对压缩骨折的后外侧关节面进行撬拨复位，克氏针临时固定，恢复跟骨的高度、宽度、Bhler′s角及Gissane角。将外侧壁放回后用解剖形钛板固定。常规放置引流，逐层缝合切口。

术后切口处加压包扎，抬高患肢。术后第2天开始不负重的踝关节功能锻炼。拔除引流后摄侧位、轴位X线片。术后6周、12周、24周摄片随访。骨折愈合后行负重锻炼。随访时采用美国足踝外科学会评分系统（AOFAS）对患肢进行评分。记录并发症的发生情况。

3 影像学分析 通过术后及随访X线片观察骨折愈合情况，由三名医生于术前、术后及随访时分别测量并记录Bohler角和 Gissane角［1］。

4 统计学方法 采用SPSS（Ver 13.0，美国）进行统计学分析。分别对术前、术后及随访时的Bohler角、Gissane角及AOFAS评分进行统计学分析，P＜0.05时认为有统计学差异。

结 果

本组63足术后X线检查，1例患者术中透视见螺钉进入关节腔后予以调整，其他患者钛板、螺钉位置满意，骨折复位优良59足，4足复位改善稍差。1例患者术后2周时伤口渗液、经换药后愈合；其他患者切口均甲级愈合。12周时骨折均愈合良好。

术后共48例53足获得随访并用于疗效分析，随访率为85.7%（48／56）。随访时间6～24月，平均12月。患者术前、术后及随访时的AOFAS评分、Bohler角及Gissane角见附表。与术前相比，术后各个参数均有统计学差异，但术后和随访时无明显差异。随访时2足发生距下关节炎，1例患者2枚螺钉发生松动并退出刺激皮肤。患者无其他并发症如感染、关节疼痛等发生，亦未出现骨折移位或内固定失败等情况。

附表 跟骨骨折手术前后影像学参数及功能评分

讨 论

多数学者认为关节内骨折有移位者应手术治疗。为降低术后软组织并发症的发生率，有学者建议术前应采用抬高患肢、使用消肿泵等方法进行消肿。本组病例入院后常规抬高患肢、去除石膏等外固定、冰袋冷敷、药物脱水消肿等处理，患者通常在伤后4～5d肿胀基本消退、皱褶试验阳性后进行手术，效果良好。

外侧入路是跟骨骨折手术治疗的经典入路之一。该入路采用“L”形切口，形同将一个血运较好的皮瓣直接从跟骨上剥离，利于降低切口并发症，同时能最大程度地暴露跟骨和距下关节。本组患者均采用外侧入路，术后皮肤边缘缺血坏死的概率较低。除少数患者内侧壁骨折复位欠佳外，大部分患者Bohler角和Gissane角获得良好的恢复。跟骨骨折术后常见的并发症包括切口皮肤坏死、感染、肌腱损伤、距下关节炎、慢性足跟疼痛、跛行及跟腱挛缩等。本组病例共有4足出现并发症，发生率为6.3%。切口愈合困难及感染是跟骨骨折手术治疗较常见的并发症，其发生与跟骨的解剖结构特点有关［2］。本组有1例患者术后2周时出现伤口渗液。患者术后伤口一直敷料包扎，2周时自行揭开伤口痂皮，暴露痂下切口肉芽导致渗出增加。予以每日换药，2周后切口愈合。本组患者中2例患者随访时出现距下关节炎，骨折分别为Sanders III型和IV型各1例。笔者认为术中应强调解剖复位，恢复距下关节面的平整，而且要恢复跟骨的高度、宽度、长度及Bohlers角和Gissane角；复位满意后，可视情况在塌陷骨缺损处植骨，牢固固定；术后根据骨折愈合程度，逐渐负重。对于距下关节炎的后续治疗，本组两例患者采用非甾体类抗炎药对症治疗，并减少负重、增加被动活动后好转。对于症状持续加重的距下关节炎，有学者认为需考虑行距下关节融合术［3］。

综上所述，对跟骨充分的解剖认识和理解是治疗跟骨骨折的前提，解剖形跟骨钛板内固定术是可行的，能提供有效的固定节段稳定性；外侧“L”形切口是治疗跟骨骨折的良好选择，术中注意皮瓣保护。这样可以降低术后并发症的发生，骨折多能获得良好的预后。

［1］张富军，杨 旻，李 靖，等.微创插入钢板治疗跟骨关节内骨折19例疗效观察［J］.陕西医学杂志，2011，40（12）：1642-1644.

［2］Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Clin，2007，12（1）：107-23.

［3］王玉梅，郑一鸣.后侧距下关节融合术治疗跟骨骨折后遗症33例［J］.陕西医学杂志，2007，36（11）：1530-1531.