颅脑损伤后脑性盐耗综合征合并尿崩症1例护理

李 娟，郑红云，郎黎薇，任学芳

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

颅脑外伤后电解质紊乱是神经外科常见的并发症，其中以低钠血症最为常见，约占31.5%［1］。主要原因包括脑性盐耗综合征(CSWS)、尿崩症(DI)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。低血容量下尿钠排泄增加是CSWS的标志，而稀释性多尿是DI的最主要临床特点。颅脑创伤同时合并CSWS和DI的情况非常复杂而罕见;且因为机制复杂性和诊断的困难性，容易误诊和不适当治疗［2］。因此，早期的诊断和有效的护理是改善患者预后的重要环节。2012年1月我科收治了1例颅脑损伤后CSWS合并DI患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，29岁。因车祸致头部、胸部外伤，意识障碍伴双下肢活动困难36 h入院。受伤后当即昏迷，鼻腔和右外耳道出血。入院时GCS评分3-4-4，左熊猫眼征，左外眦裂伤，球结膜出血伴水肿，右外耳道血迹，双下肢肌力0级。CT检查示蛛网膜下腔出血，鼻骨骨折，左眼眶骨折，右额顶叶血肿和多发肋骨骨折。入院诊断为:右额顶叶血肿，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，左眶骨折，鼻骨骨折，多发肋骨骨折和头皮挫裂伤。入院后予以保守支持治疗，伤后第3天患者双下肢和意识水平即有显著改善;伤后第5天:GCS评分4-6-5，双下肢肌力恢复至正常Ⅴ级;伤后第7天，患者突然出现尿量增多，24 h尿量达8 050 mL，意识淡漠、嗜睡，CVP: 5 cmH2O，血钠125 mmol/L，Pro-BNP:1 096 pg/mL，第8～16天每小时尿量300～500 mL，24 h尿量4 800～7 950 mL，血钠:119～153 mmol/L;24 h尿钠:340～940 mmol/L;尿比重:＜1.005～1.018;血浆渗透压: 270～468 mOsm l/L;尿渗透压:430～540 mOsml/L; Pro-BNP:208～2 923 pg/m之间。治疗初期予以垂体后叶素静脉注射效果不佳，加用弥凝片、醋酸可的松口服后，尿量得到明显控制。经过抗利尿，补钠，补液，纠正电解质紊乱，维持内环境平衡治疗，护理上积极配合，精心照料。伤后第17天起，患者低钠血症、多尿和脱水等症状逐渐改善。至第25天24 h尿量维持在3 800 mL，Pro-BNP:170 pg/mL，尿渗透压:420 mOsm l/ L，尿钠:360 mmol/L，患者精神萎靡及嗜睡症状明显改善。患者于住院25 d后病情稳定出院。

2 观察与护理

2.1 临床表现观察与鉴别 CSWS、SIADH临床表现和实验室检查极其相似，然而两者病因、发病机制以及治疗方案完全不同，极易混淆。颅脑外伤后并发CSWS时可表现为:①低钠并多尿;②尿钠增高，尿比重正常;③低血钠限水不能矫正反使病情恶化;④血压下降，心率加快，有低血容量表现［3］，而SIADH发生时虽有低血钠、高尿钠，但血容量增加，血浆抗利尿激素(ADH)浓度增高;CSWS患者体重下降，精神萎靡、嗜睡、脉搏细速，血压正常或偏低，皮肤干燥，弹性极差，静脉穿刺时无回血，当回抽时才见回血。SIADH患者体重正常或升高，皮肤张力高，检查为非凹陷性水肿［3］。而DI合并CSWS可表现为:DI的多尿和高血钠，可能导致CSWS患者在多尿情况下血钠正常和血浆渗透压正常。同时，CSWS的高尿钠可能使DI患者的尿比重正常。因此，DI合并CSWS的临床表现以正常血钠、正常血浆渗透压、正常尿比重、异常程度的多尿、单纯加压素治疗无效为特征［4］。

2.2 病情监测

2.2.1 意识观察 意识和精神状态的改变常为脑盐耗综合征的首发症状，可表现为精神萎靡、嗜睡、意识障碍加深等。护理上应密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体活动及GCS评分，注意低钠血症的临床表现，发现异常及时报告医师，为早期诊断、早期治疗提供依据。

2.2.2 尿量的监测 予以患者留置导尿，并使用有刻度的精密尿量仪记录每小时尿量及24 h尿量，观察尿液颜色的变化。每天清晨7点，及时送检尿标本，测量尿钠及尿比重。自患者尿量增多起，每8小时计算1次出入液量，及时通知医师尿量的变化，以利于及时调整治疗方案，并根据尿量的变化调节补液速度和补液量。对于各班次的护士，做好对特殊抗利尿药物用法、补液情况及出入液量情况的交接班工作。经过精心的治疗及护理，患者尿量逐渐恢复正常。

2.2.3 化验指标的监测 CSWS的病理生理过程中，利钠素水平的异常起主要作用。除了密切监测患者的血钠、尿钠生化指标的变化外，还进行了早期的BNP监测。使用一次性真空采血管，选择6:00～7:00空腹采血，标本及时送验。同时护士应熟悉各项实验室指标的临床意义，以便准确比较患者治疗前后的效果，及时反馈给医师。

2.2.4 CVP监测 患者经锁骨下深静脉穿刺，予以每2小时1次监测CVP，以了解血容量情况，指导准确的液体治疗。患者在多尿期间CVP＜5 cmH2O，护理上应加强监测，正确测量CVP，掌握监测CVP的意义，为医师提供动态的数据变化。

2.3 补液护理 CSWS的治疗以补钠补水为主，尿崩症的治疗以保证液体入量和适当限制钠盐为主。究竟怎样补钠，参考该患者的实验室指标，先根据公式计算补钠量。静脉补钠量［5］=［(142 mmol/L－实测血清钠)×0.6(女性0.5)×体质量(kg)］÷17，再加上每日需要量5～9 g及继续损失量，24 h分2～3次补入。具体方法:使用右锁骨下深静脉穿刺导管输入高渗盐水。中枢性DI合并CSWS严重的低钠血症情况下，建议2%～3%的高渗盐水通过中心静脉予输液泵控制缓慢输入，同时以醋酸可的松促进钠的吸收;严密监测血钠浓度，每小时上升不超过0.5～0.7 mmol/L，24 h不超过10 mmol/L，以避免脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)和脑桥外脱髓鞘病变，甚至死亡［2］。护士应加强巡回，注意补钠速度不宜过快。

2.4 眼部护理 患者左外眦裂伤，球结膜出血，分泌物较多，眼分泌物用生理盐水棉签擦拭。每日用生理盐水冲洗眼部2次;遵医嘱予金霉素眼膏外涂，每日2次;氧氟沙星滴眼液，每天3次，每次1滴，避免结膜炎等并发症的发生。住院期间关闭床头灯，室内光线适宜，避免强光对患者眼部的刺激。

2.5 导管护理 静脉补钠使用右锁骨下深静脉穿刺导管，用无菌透明专用贴膜覆盖深静脉穿刺点，定期更换穿刺点覆盖的敷料，若出现潮湿松动、污染时应立即更换。保持三通连接管锁闭清洁，如有血迹等污染时应立即更换。肝素帽至少每周更换1次。连续输液者每天更换输液器1次。患者洗澡时或擦身时要注意对导管的保护，避免液体浸渍。

2.6 皮肤护理 患者皮肤干燥，弹性极差，易发生皮肤损伤，对其皮肤情况进行每日监控，观察受压部位的皮肤情况，预防压疮发生。同时应保持床单位整洁、干燥，患者洗澡或擦身后，予以患者全身皮肤涂抹润肤露。饮食上给予高营养、高蛋白和高维生素饮食。

2.7 使用垂体后叶素药物的观察 患者CSWS合并DI症同时出现，治疗上予以垂体后叶素12u加入50 mL生理盐水中，微量泵1.4 mL/h维持。垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物的垂体后叶中提取的水溶性成分，内含催产素和加压素［6］，加压素有抗利尿激素作用，引起水钠潴留，导致稀释性低钠血症［6］。此外，垂体后叶素有收缩小动脉、升高血压的作用。护理上应观察患者是否出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛和过敏性休克等药物不良反应。

2.8 心理护理 患者日常生活自理能力缺乏，夜间多尿，监护室的环境，反复地抽取血标本，留置导尿不适等，易出现不同程度的紧张和焦虑，情绪不稳定。本例患者有烦躁、倦怠、无力、精神萎靡和嗜睡等中枢神经抑制症状。应与患者及家属多沟通，关心体贴患者和家属，耐心解释疾病过程以及良好情绪对疾病恢复的重要性。保持安静舒适的环境，有利于患者休息，告之患者配合的注意事项，积极配合治疗与护理。

3 出院健康指导

嘱患者回家后注意休息，适当活动，加强营养，忌饮茶叶与咖啡。出院后按时服药，醋酸可的松的口服要符合皮质激素的昼夜分泌节律，一般安排在8:00和17:00～18:00。教会患者记录尿量及体重的变化，定期来院复查。告知患者出院后第7天电话随访，了解其恢复情况，如果出现尿量增多，肢体活动等神经方面的异常症状，应及时就医。

4 小结

CSWS合并DI患者的病情复杂，临床表现相似，容易混淆［7-8］。除按常规治疗和护理外，护士应熟悉掌握各类实验室检测指标，及时发现患者的病情变化，协助临床治疗。通过早期的对血钠、尿钠、尿常规、BNP、CVP和出入液量的监测，认真观察和分析临床症状和体征，配合医师的临床治疗，及时有效的护理干预，使患者病情得到很好的控制，避免了病情进一步加重，正确的心理支持和出院指导，也对患者的治疗和预后起到积极的作用。

［1］李烨，潘临证，应丹琦.颅脑外伤后脑性盐耗综合征合并尿崩症的诊治［J］.浙江医学，2010，32(9):1375-1377.

［2］吴雪海，高亮，胡锦，等.颅脑创伤后尿崩症合并脑性盐耗综合征［J］.中华神经外科杂志，2011，27(11):1140-1143.

［3］周建萍，张帆.颅脑外伤后脑性盐耗综合征的观察与护理［J］国际护理学杂志，2007，26(5):471-473.

［4］郑红云，曹艳佩，汪慧娟，等.颅脑损伤后尿崩症合并脑性盐耗综合征的救治［J］.中华急诊医学杂志，2011，20(12):1269-1271.

［5］张文燕.重型颅脑损伤后低钠血症临床与预后分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(4):84-85.

［6］徐日芳.垂体后叶素用于颅脑外伤后尿崩症的观察与护理［J］.护理与健康，2007，6(7):499-500.

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［8］Sano S，YamagamiK，Morikawa T，etal.Myelodysplastic syndrome complicated by central diabetes insipidus and cerebral salt wasting syndrome with peculiar change in magnetic resonance images［J］.Intern Med，2010，49(2):161-165.