二级脾蒂法腹腔镜脾切除术的护理

沈丽青 夏月红 张瑜

（浙江省绍兴县中心医院肝胆外科，浙江 绍兴312030）

二级脾蒂法腹腔镜脾切除术的护理

沈丽青 夏月红 张瑜

（浙江省绍兴县中心医院肝胆外科，浙江 绍兴312030）

目的 探讨二级脾蒂法腹腔镜脾切除术的护理。方法 对2006年8月～2011年11月采用二级脾蒂法行腹腔镜脾切除的30例患者进行回顾性分析，加强安全防护及并发症的观察。结果26例患者均在腹腔镜下成功手术，4例中转开腹。术后住院8～12 d，平均9.3 d。无手术死亡及术后出血、胰漏、脾热的发生，病人恢复情况良好。结论 采用二级脾蒂法避免了大块结扎、保护了胰尾、降低了胰漏和脾切除热的发生率，同时加强围手术期护理，有效减少了并发症的发生，效果满意。

二级脾蒂 腹腔镜 脾切除护理

Secomdary spleen pedicle Laparoscopy Selenectomy

自从1991年Detaitre等［1］首次报道了腹腔镜下脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）以来，腹腔镜下脾切除术以其具有创伤小、生理功能干扰轻、疤痕小、术后恢复时间及住院时间短等优点，已成为腹部外科常见的腹腔镜手术之一［2］。腹腔镜下脾蒂多采用Endo－GIA大把离断，虽操作方便，但其相关的脾切除热、胰漏等并发症时有发生［1］。而二级脾蒂离断法脾切除能有效预防胰尾损伤，降低脾切除热的发生率，优于传统的脾蒂大块集束结扎［3］。本院2006年8月～2011年11月采用二级脾蒂离断法行腹腔镜下脾切除术30例，术后按外科护理常规进行心电监护，吸氧，加强专科护理，加强安全防护及并发症的观察，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者中，男16例，女14例，年龄19～65岁，平均48.5岁，均无腹腔手术史。其中乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进16例，血液病2例，特发性血小板减少性紫癜（ITP）8例，溶血性贫血3例，脾良性肿瘤1例。

1.2 手术方法 全部病例术前均留置尿管和胃管，采用全麻方式，常规四孔法入腹，并采用二级脾蒂法切下脾脏。使用无菌塑料袋将脾标本装入，袋口提出后，以卵园钳夹碎标本后取出。6例肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血史患者同时行腹腔镜下贲门周围血管离断术。术毕冲洗脾窝，检查创面止血，放置脾窝置引流管1根，缝合切口。

2 结果

26例患者均在腹腔镜下成功手术，4例中转开腹，手术时间95～180 min，平均135 min。术中出血50～600 ml，平均200 ml，均未输血。术后6～48 h拔除胃管、尿管，并下床活动。12～48 h开始进流质。术后住院8～12 d，平均9.3 d。术后1例出现血氧饱和度持续偏低，3例皮下气肿，1例穿刺孔出血，1例切口感染，均经对症治疗后治愈。本组无手术死亡及术后大出血、胰漏、脾热等并发症。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于LS是近年来开展的新技术，多数患者及家属对LS不够了解，担心LS的安全性及疗效及昂贵的手术费等问题。因此，护士应详细向患者和家属讲解LS的有关情况，如手术适应症、方法及优缺点，并列举LS与传统开腹手术的不同之处，同时介绍手术成功的病例与其交流，以解除他们的顾虑，取得他们的信任和配合。另外，大部分ITP患者经过了较长时间的激素治疗，由于激素的不良反应，患者心情烦躁，情绪低落，术前应尽可能地稳定患者的情绪［4］，必要时根据医嘱服用镇静类药物。本组病人中有2例出现满月脸，情绪较为低落，护士询问时不愿意答理。为此，科室及时组织讨论，分析原因，并在平时的工作中多给予关心，生活上给予照顾，还利用休息时间进行心理疏导。经过大家的共同努力，病人情绪逐渐好转，能配合治疗。

3.1.2 完善相关检查 术前常规行心电图、胸片、凝血功能、生化、血常规检查，并行心肺功能测定，必要时遵医嘱应用维生素K1等药物。

3.1.3 胃肠道准备 术前晚避免进食产气食物，术前禁食10 h，禁饮6 h，并在床边放置温馨提示卡，术前常规安置胃管，以避免胃肠胀气影响手术野暴露而增加手术难度。

3.1.4 呼吸道准备 因LS需全麻及CO2气腹，可造成术后高碳酸物，为此，我们在术前对每位病人都正确指导如何进行深呼吸、有效咳嗽及正确排痰等训练，并说明原因，病人均能配合。

3.1.5 皮肤准备 是预防手术切口外源性感染的重要措施。术前晚常规协助患者沐浴更衣，脐部清洁工作安排在术晨进行，以减少脐部污垢堆积。操作时动作轻柔，避免局部皮肤损伤增加感染机会。

3.1.6 备血 遵医嘱备红细胞或血小板，防止术中出血及创面渗血而影响愈合。

3.1.7 做好原发病的观察与安全防护 做好病室环境及设施安全，嘱患者注意活动方式，避免碰撞。平时多注意观察患者的皮肤黏膜、口腔牙龈、消化道、颅内等有无出血征象。尽量避免皮下及肌内注射。穿刺操作的动作应轻柔，并注意局部的按压止血。保持大便通畅，预防感冒，避免剧烈咳嗽，以防止颅内压增高导致颅内出血。术前应用大剂量激素的患者，应注意观察激素的不良反应。

3.2 术后护理

3.2.1 体位及生命体征监测 按全麻术后护理，麻醉清醒前予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。麻醉清醒，生命体征平稳后，改半卧位。指导患者深呼吸、有效咳嗽、正确排痰，为患者叩背，雾化吸入每天2次，注意监测生命体征，特别是血氧饱和度的变化。本组病人中有一例出现血氧饱和度持续偏低，及时给予面罩吸氧，加强翻身叩背后，血氧饱和度上升。

3.2.2 饮食 手术当天禁食，肛门排气后开始进食流质，以后逐步过渡至半流质、软食、普食。饮食应少量多餐，注意消化，保持大便通畅，避免用力排便，防止出血，必要时应用通便剂。

3.2.3 引流管护理及观察 术后妥善固定脾窝处引流管，避免引流管折叠、扭曲、受压，保持通畅，及时记录引流液的颜色、性状、量，如每小时的引流量大于100 ml，应及时汇报医生处理。另外，我们及时做好病人引流管方面的宣教工作，并挂上意外拔管的温馨提示，有效防止了意外拔管发生。

3.2.4 并发症的观察和护理

3.2.4.1 出血 是LS的主要并发症，包括穿刺孔出血、腹腔内出血。（1）穿刺孔出血：当引流管拔除后，可出现局部渗血。术后应严密观察穿刺孔有无渗血，如出现渗血明显，应及时报告医生更换敷料，必要时加用沙袋压迫止血。本组术后有1例出现穿刺孔出血，及时加以处理，12 h后出血止住；（2）腹腔内出血：表现为脾窝引流管引出大量鲜红色血液。术后应密切观察患者伤口渗血情况、生命体征、腹部体征、脾窝引流管的引流情况并记录，发现异常，应及时通知医生，应用止血药物，补充血容量，必要时做好再次手术的准备。

3.2.4.2 腹腔脏器损伤 脾脏周围连带脏器较多，包括胃、结肠脾曲、胰腺和肾脏，如腹腔镜操作不熟练，易于造成周围脏器损伤。本组采用二级脾蒂法，避免了大块结扎，保护了胰尾，降低了胰漏和脾切除热的发生率，但术后也应密切观察有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等腹膜炎的征象，早期发现，并早期处理。

3.2.4.3 血栓形成 血小板增多是脾切除术后机体的反应，血小板可在术后1～2 d迅速回升，一般于术后1～2周达高峰，此时是血栓形成的高发期［4］。Ikeda等［5］报告一组22例腹腔镜脾切除术后12例发生门静脉血栓形成，所以护士在术后应及时监测血小板值的变化，给予双下肢间断性空气压力治疗，以改善血液循环，并鼓励病人早期进行下肢伸缩等活动，观察有无下肢麻木、肿痛以及腹痛、腹胀、便血、发热、呼吸困难等表现，警惕血栓形成。如血小板计数明显升高，应及时应用低分子肝素，肠溶阿司匹林等药物。

3.2.4.4 感染 一般分腹腔内感染、切口感染和肺部感染，手术前后预防性应用广谱抗生素，可有效避免各类感染发生［7］。护士应严密观察腹部体征及引流液的颜色，注意切口有无渗液，病人有无咳嗽咳痰情况，观察体温的变化，发现异常，及时报告医生处理。本组有1例在术后4 d发生切口感染，及时应用抗生素，并予切口红外线照射，加强换药，5 d后好转。

3.2.4.5 与人工气腹相关的并发症 与其他腹腔镜手术一样，LS术中需用CO2建立人工气腹，术后可出现皮下气肿、高碳酸血症，表现为呼吸困难、肩背部疼痛等。因此，术后应观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，麻醉清醒后予半卧位，以抬高膈肌，予氧气吸入，提高氧分压，促进体内CO2的排出。肩背部酸痛多在术后1～3 d发生，一般经耐心解释，患者多能耐受，在短期内疼痛消失。本组有3例病人出现皮下气肿，经及时处理后消失。

3.2.4.6 按常规做好基础护理及生活护理，如口腔护理、会阴护理等。

3.2.4.7 加强安全意识 护士应及时评估术后病人的皮肤情况。我们采用Braden评分法进行评估，并认真做好交接班工作，加强与病人的沟通，取得病人的配合。病人因术后卧床，应防止病人跌倒坠床等意外情况发生，加强床栏防护，加强宣教，特别要关注病人首次下床情况。经过我们的精心护理，30例病人无压疮坠床等情况发生。

3.3 出院指导 出院前详细向患者和家属介绍术后监测血小板的重要性，预防感冒，保持创口清洁干燥，注意饮食消化，忌一些刺激性、粗糙、辛辣的食物，保持大便通畅，按时服药。若出现腹痛、腹胀，伴肛门停止排便排气时，立即就诊。定期门诊随访。

4 小结

护士应用深入浅出的健康教育及良好的沟通技巧给患者进行心理疏导，可增强患者及家属对手术治疗的信心，使其主动配合，以最佳的心态接受手术治疗，是对手术的成功及术后恢复的保证。充分的术前准备是基础，护士应以积极耐心的心态掌握病人的病情，加强专业知识的学习，及时与医生沟通，进行科室业务学习，以进一步提高业务技能。优质的术后护理是关键，护士应该为病人提供细致周到的护理，及时把握病人的病情变化，以利于患者康复。

［1］Delaitre B，Maignien B.Splenectomie parvoie Laparoscopique，1 observation［J］.Presse Med，1991，20（2）：2263.

［2］刘珍，王奕，王广义.腹腔镜脾切除30例分析［J］.中国临床医学，2008，15（1）：78－79.

［3］彭淑牖，彭承宏，陈力，等.避免损伤胰尾的巨脾切除术－二级脾蒂离断法［J］.中国实用外科杂志，1999，19（12）：758.

［4］周平，朱晓琴.腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的护理［J］.现代医药卫生，2009，25（8）：1150－1153.

［5］Ikeda M，Sekimoto M，Takiguchi S，et al.High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy：a prospective study with contrast－enhanced CT scan［J］.Ann Surg，2005，241（2）：217－218.

R472.3，R563

B

1002－6975（2012）18－1719－03

沈丽青（1977－），女，浙江，本科，主管护师，从事临床护理工作

2012－03－01）