超关节外固定架有限内固定治疗肱骨远端粉碎骨折疗效观察

马灿泽

（深圳市宝安区福永人民医院骨科，广东 深圳 518000）

肱骨远端粉碎性骨折为最常见的关节内骨折之一，临床治疗较为棘手。手术治疗此类骨折一方面要考虑术后关节的稳定性，另一方面也要考虑早期进行功能锻炼。2009年2月至2011年8月我院采用超关节外固定支架结合有限内固定治疗该类骨折22例，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共22例，男16例，女6例；年龄26～55岁，平均36岁。左侧8例，右侧14例。交通事故15例，高处坠落4例，跌伤3例，其中3例为开放性骨折（GusliloⅡ型）。根据AO骨折分型，C1型2例，C2型10例，C3型8例。受伤至手术时间2～13 d。

1.2 方法

本组22例患者仰卧位在肘后正中入路采用臂丛阻滞麻醉，常规游离尺神经，骨折复位后应用绞链式超关节外固定支架固定，先将1枚直径2 mm克氏针从肱骨滑车中心向肱骨髁部外侧钻入，并穿过外固定支架轴中心孔，将2枚直径6.5 mm皮质骨螺钉从肱骨中段前外侧拧入，前臂置于中立位，将2枚4.5 mm或3.5 mm皮质骨螺钉拧入尺骨中上段背侧，观察肘关节屈伸情况，如前臂、上臂活动轨迹正常，骨折端稳定时旋紧螺帽。若发现骨折断端粉碎骨块稳定性较差，适当增加有限内固定。为避免二次手术，尽量应用克氏针或可吸收钉,并将克氏针针尾留于皮外，以便拔除。术后第1天患者前臂可进行旋前、旋后活动，4～6 d后肘关节可进行屈伸活动，4周后可放松肘关节固定支架，同时将克氏针拔除，嘱患者进行主动活动，术后8周将固定支架去除并加强功能锻炼。

2 结果

本组病例随访时间6个月。所有病例平均骨折愈合时间为2.8个月，前臂旋转活动度超过100°，肘关节屈伸活动度超过90°，且无神经损伤及术后感染。根据改良Glssebaum评分系统[1]评定疗效，不同类型骨折的治疗结果为：C1型2例，其中优1例，良1例，优良率100%；C2型10例，其中优4例，良4例，可2例，优良率80%；C3型10例，其中优3例，良5例，可2例，优良率80%。总优良率为81.8%。

3 讨论

肱骨远端骨折移位及粉碎较严重，且涉及关节内的骨折，给常治疗带来一定的困难。坚强固定，复位骨折，早期锻炼，是提高此类骨折疗效的关键。非手术治疗往往难以达到满意复位，目前越来越多的学者主张早期切开复位，常用的有克氏针、“Y”型钢板、单钢板及双钢板固定等方法。有人研究75例肱骨髁间骨折发现[2]，采用克氏针复位加石膏固定的患者21例，优良率仅为38%，钉板结构对于“低髁”部位的粉碎性骨折远端有把持力不够的局限性，远端仅有1～2枚螺钉固定，固定难以牢靠，且钉板结构的单平面固定范围有限，使得近端多枚螺钉构成的钉板固定成为无效固定，无法有效控制髁部的立体结构，即使早期进行功能锻炼，也无法控制骨折远端的翻转和内翻，术后需进行较长时间的外固定，妨碍了关节的早期功能锻炼。近年来研究认为，破损的关节和韧带，常伴有关节的制动的修复状态，导致关节囊和韧带胶原纤维的排列杂乱无章，造成关节功能丧失[3]。基于上述理论，为了愈合肘部关节囊和韧带，使其在定向、有序、持续不断的运动中，有学者[4]首先使用Iliizarov超关节外固定器治疗不稳定性肘关节骨折脱位，超关节外固定支架已广泛应用于临床。随着手术技巧的不断改善，手术疗效也相应提高。我院使用的Orthofix绞链式超关节外固定支架结合有限内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折，取得了满意的效果。从肘关节解剖结构来看，为铰链式关节，用铰链式外固定支架固定正常尸体的肘关节，发现肘关节活动轴与支架活动轴一致时，活动肘关节所需的力最小，当两者的活动轴相差1 cm时，活动时所需的力可达到10倍。由于该支架具有可自由伸缩，直视下或X线下其活动轴可调可控，可以根据患者的不同需要，肘关节保持在一个最佳的活动范围和固定位置。

综上所述，外固定支架具有高钢度、高稳定性、高载荷、高强度的特点，术中不需过多剥离组织，并可直接予以固定，对骨折部位血液循环干扰较小，医源性损伤的因素随之减少了，有利于骨折的愈合以及关节功能的康复，术后完全可以达到牢靠固定的要求。超关节外固定支架治疗肱骨远端粉碎性骨折，创伤小，操作简便，固定牢靠，疗效较高，值得临床推广应用。

[1]Wang KC,Shih HN,Hsu KY,et al.Intercondylarfractures of the distal humerus:routine anterior sub-cutaneous transposition of the ulnal nerve in a poste-rior operative approach[J].J Trauma,1994,36(6):770-775.

[2]Ciullo JV,Melonakos AE.Hinged external fixation ofthe elbow:a salvage procedure[C].Proceeding in the61st Annual Meeting of the American Academy ofOrthopaedic Surgeons,New Orleans,2009,26(2):140-151.

[3]刘 涛,张 弢,马信龙,等.混合式外固定架在肱骨远端粉碎骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志,2008,1(16):41-45.

[4]Papaioannou N,Babis G,Kalavritionos,et al.Opera-tive treatment of type C intra-articular fractures ofthe distal humerus:the role of stability achieved atsurgery on final outcome[J].Injury,2008,26(2):169-173.