婴幼儿先天性心脏病伴肺动脉高压术后机械通气的策略

黄建成，李红英，魏 巍

（河北医科大学第一医院心脏外科，河北 石家庄 ）

近年来随着先心病诊疗水平的提高和体外循环及麻醉技术的发展，婴幼儿先心病早期手术治疗已成为发展趋势，由于术前患儿存在肺动脉高压以及心肺功能不全，而手术操作全身麻醉和体外循环本身也可导致多项肺功能异常，因此婴幼儿先天性心脏病伴肺动脉高压术后机械通气的管理对患者术后治疗效果和预后有着很大的影响。我院自2005年6月至2011年6月共收治3岁以下婴幼儿先心病伴肺动脉高压748例，外科治疗后，均转入ICU监护经机械通气等治疗后取得了较好的效果，积累了一定的经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月至2011年6月我科收治先天性心脏病合并肺动脉高压行心脏手术病人748例，年龄1个月～3岁，体质量2.5～10.5 kg，其中室间隔缺损（VSD）伴肺动脉高压（PaH）419例，VSD合并房间隔缺损（ASD）伴PaH 136例，VSD合并动脉导管未闭（PDA）伴PaH 148例，ASD伴PaH 23例，单纯PDA伴PaH 10例，完全性肺静脉异位引流（TAPVC）伴PaH6例，完全性心内膜垫缺损（Ect）伴PaH6例，平均肺动脉高压（MPAP）2.6～9. 2 kPa。此748例患儿除8例PDA患儿外余均在全麻气管插管低温体外循环下，行心内直视手术，总转流时间20～128 min，主动脉阻断时间为12～101 min，术毕带气管插管入ICU常规呼吸机辅助通气。

1.2 方法

所有患儿术后均采用机械通气支持呼吸治疗。所用呼吸机为MAQUET 300 A、PB 840、MAQUET servoi。所用机械通气方式为定容模式，并根据年龄、体重、不同病情设置呼吸机参数，患者返回病房后,常规监测血气分析，再根据血气分析结果调整呼吸机参数。同时掌握正确的吸痰方法，控制吸痰负压，并根据不同患儿的年龄及体重选用柔软且粗细合适的吸痰管，避免损伤气道、肺泡萎陷，加重缺氧。由于吸痰刺激可引起患儿的气道痉挛，肺动脉压增加，诱发肺动脉高压危象，所以吸痰前要充分镇静，吸痰动作要轻柔迅速、不要反复多次吸痰。对于痰多、黏稠或肺不张的患儿，吸痰前要充分拍背叩击。而不易翻身的低龄患儿我们多采用振动排痰机进行体疗，可将排痰机的婴幼儿探头在患儿背部按摩，不能翻身的放在两侧腋后线区进行按摩,按摩时间每次5 min左右，按摩强度5～10 Hz。同时为保证呼吸机辅助通气时的有效潮气量常规予留置胃管进行胃肠减压避免膈肌上抬，提高肺顺应性。一般于术后24 h观察肠蠕动情况给予内、外营养各半，以后如需仍长时间呼吸机辅助通气逐渐给予过渡到全胃肠内营养，这样既能保证足够的营养，又能防止因鼻饲营养液量大所致胃内容物反流和误吸的发生。术后应用硝酸甘油或硝普钠静脉扩张肺部血管，降低肺动脉压力，硝酸甘油常用剂量为0.2～1μg/（kg•min），硝普钠以0.5～8μg/（kg•min）微量泵入，对硝普钠不敏感的患儿可加用酚妥拉明,也可与前列腺素E合用。对于PH仍难以控制或伴有顽固性低氧血症的患儿，则采用NO吸入疗法，起始剂量为10 ppm为，每隔30 min增加2 ppm，一般不超过20 ppm，以最低吸入浓度达到最佳疗效为宜，使用NO，需监测高铁血红蛋白水平（安全范围＜3%）及呼吸机环路中的NO2浓度（最高浓度为1.3 ppm），以有效地避免NO2中毒。

2 结果

本组748例患儿，呼吸机辅助时间为4～964 h，平均（28.1±1.7）h 拔管后21例患儿出现较明显的呼吸困难，再插管17例，三次插管1例，用鼻塞气道正压通气（CPAP）4例，患儿呼吸困难症状得以改善。17例再次插管患者1例为意外脱管，2例喉头水肿，7例为肺高压危象，余7例患儿为低心排综合症。胸片提示肺不张5例，气胸6例，死亡12例，其中低心排6例，肺动脉高压危象5例，恶性心律失常1例。

3 讨论

3.1 肺高压患者提倡早期手术

对于肺动脉高压,近年来有学者在先天性心脏病重度肺高压患儿术后远期随访中发现，＞13个月者，术后有部分不能恢复正常的肺动脉压力[1,2]，提示患儿在2岁内即有不可逆的肺血管病变发生。而随着患者病情的发展，肺血流量明显增加并产生动力性PH，后期发展至阻力性PH，丧失手术机会，死亡率也明显增高。现在，临床诊断、外科技术、麻醉、体外循环和重症监护水平的提高为先心病患儿早期手术提供了有利条件，具有手术适应证患儿已不受年龄和体质量的限制[3]。因此，对于已经出现肺动脉高压的患儿，现提倡在婴幼儿期间早期手术治疗。

3.2 肺动脉高压患者机械通气时间偏长

先天性心脏病伴肺动脉高压患儿由于扩大的肺动脉或膨胀的肺血管对支气管造成压迫，引起气体输送异常，并导致呼吸系统的阻力增加从而引起肺顺应性下降和气道阻力增加。同时由于肺动脉高压（PAH）导致支气管收缩，引起血管和支气管平滑肌的收缩和肥厚；心脏容量负荷增加导致左心房压力增加和肺间质水肿的进展。加之手术操作和全身麻醉体外循环（CPB）本身也是造成急性肺损伤（ALI）的相关因素。因此婴幼儿先天性心脏病伴肺动脉高压术后出现肺功能异常是常见的术后并发症。作为早期治疗策略中重要的一部分，通常机械通气的时间往往偏长，一般需要48～72 h，从而维持适当过度通气和良好的氧合产生有益的效应。

3.3 机械通气治疗的作用与并发症

婴幼儿先天性心脏病术后常规使用呼吸机治疗，其作用即可偿还术中所欠的氧债，还可减轻心脏负担，改善术后循环功能，保证组织、器官供氧。但是在呼吸机治疗中还是存在着众多的不利因素如：呼吸机不同步、氧中毒、呼吸机依赖、肺不张、气胸、肺气肿等。

3.4 机械通气的策略

由于先心病部分患儿常合并重度营养不良，在设定潮气量时需要考虑实际体质量与理想体质量之间的差异。不要过分加大通气量或应用高水PEEP，因为这样导致肺泡过度膨胀,造成对肺泡周围毛细血管的压迫，使肺血管阻力增高,而引起肺动脉压力升高[4]。黄悦[5]等研究表明：4 cm H2O的PEEP可以促进肺泡内的积聚液回流入毛细血管，防止间质液渗入肺泡,防止了肺表面活性物质的稀释或丢失。对于严重的PAH患儿应维持稍高的PaO2，有利于降低肺血管阻力（PVR）[6]。

由于婴幼儿呼吸道管腔狭小，肺泡弹性差，体外循环后，肺毛细血管通透性增加，气道分泌物增多，术后易出现呼吸功能不全，诱发肺动脉高压危象，尤其是合并肺动脉高压、术前氧饱和度低及反复肺部感染的患者，呼吸道的管理更是手术成败的关键，所以要及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

由于伴有肺动脉高压的婴幼儿患者一般全身情况较差，同时长时间的机械通气使患者处于高代谢状态，呼吸肌、肋间肌的蛋白质被分解代谢消耗，造成患儿撤机后呼吸肌无力做功，从而再度进入缺氧状态，造成撤机失败。因此必要的有效的营养支持，对患者顺利撤机有着至关重要的作用。但要注意尽量减少高碳水化合物的摄入，因高碳水化合物会增加二氧化碳的产生，加重呼吸负荷。

婴幼儿先心病伴肺动脉高压术后机械通气期间，选择性应用血管扩张药物可预防缺氧引起的肺血管痉挛[7]，降低肺动脉压力及肺血管阻力，增加心排出量，改善心室舒张功能，预防肺高压危象，便于患者顺利脱机。

对于肺动脉压居高不下者可给予少量的NO吸入，具有选择性扩张肺血管的作用[8]，NO作为一种气态的内源介质，是血管内皮衍生的血管舒张因子，其参与维持肺循环、体循环正常血管张力，具有强烈的扩张肺血管降低肺动脉压，增加肺血流量并改善肺通气/血流比例,提高氧合能力的作用，Miller等[9]认为NO吸入治疗安全，能降低肺血管阻力，可以减少至少30%的肺高压危象发生，缩短气管插管时间，降低长期插管的危险。

总之，由于先天性心脏病伴肺动脉高压婴幼儿本身的特点，术后循环呼吸的恢复需要机械通气的时间往往偏长，而长时间的机械通气必将增加呼吸机相关并发症的发生率，故通过合理的呼吸机调整，有效的呼吸道保护及营养支持等方法来减少呼吸机相关并发症并缩短机械通气的时间对患者术后的恢复有着举足轻重的作用。

[1]Haneda K,Sato N,Togo T,et al.Late results after correction of ven2 tricular sep tal defect with severe pulmonary hypertension[J].Tohoku JExp Med,174:41-48.

[2]朱雄凯,柯雪琴.小儿先天性心脏病重度肺高压手术后远期疗效[J].中华小儿外科杂志,2003,4:314-316.

[3]肖桂香,王晓燕,况 东,等.高同型半胱氨酸血症对心肌梗死后心肌组织中SCF表达的影响[J].中国组织化学与细胞化学杂志,2007,16(6):643-646.

[4]郑军华,吴渊文,闵志廉.腹腔镜供肾摘取术[J].第二军医大学学报,2002,23(5):570- 571.

[5]黄 悦,马加俊,孙 瑛,等.PEEP对肺高压患儿呼吸功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2002,9(22):517.

[6]Baslaim G,Bashore J.A unique milieu for perioperative care of adult congenital heart disease patients at a single institution[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2009,15:150-154.

[7]徐宏耀,吴 信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2001:6.

[8]黄震华.肺动脉高压治疗进展[J].心血管病学进展,2000,21(6):266.

[9]熊 迈,徐颖琦,姚尖平,等.婴幼儿室间隔缺损外科治疗近期效果的多因素分析[J].中山大学学报:医学科学版,2006,27(6):713-717.