一例肝移植术后肝动脉大出血抢救护理

郑艳华 马兴涛

（第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科，上海 200438）

肝移植术后早期腹腔内出血是肝移植围手术期死亡的主要原因之一，发生率可达7%[1]，死亡率达20%[2]。肝动脉出血引起的腹腔内出血，出血速度快，病情发展难以控制，死亡率极高，目前关于肝移植术后肝动脉破裂引起腹腔大出血方面的资料尚未见报道。我院2006年6月16日成功抢救1例肝移植术后肝动脉大出血患者，现将抢救及护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，47岁，体重52kg，入院诊断：1.原发性肝癌；2.肝内外胆管结石；3.肝左外叶切除、胆囊切除术后。2006年5月16日收入我院，6月5日在全麻下行原位肝移植术，术后恢复顺利。6月16日16∶50活动腹腔双套管后，患者突然出现头晕、心慌，伤口处有鲜红色血性液渗出，急测血压90／58mmHg、脉搏105次／min。当时病情发展难以控制，10min后出现谵妄，血压60／40mmHg、脉搏 130 次／min；15min 后意识丧失，血压50／32mmHg、脉搏150次／min。即行腹部压迫止血，抽血型交叉、备血、吸氧、留置导尿，快速由原颈静脉置管处滴入贺斯；在症状出现30min内建立两路中心静脉通道、桡动脉置管，并经口气管插管，全速输入全血、血浆等液体扩充血容量、多巴胺升压、纠正酸血症；伤口处仍有鲜红色血性液体不断渗出，17∶46患者心搏骤停，即行心肺复苏，推注强心药物，并行心电除颤两次，功率分别为150J、200J。17∶52 复 律 成 功，血 压 70／26mmHg、脉 搏138次／min。至18∶15患者失血量共约3 500ml，加压输入全血1 800ml，血浆600ml，凝血酶原复合物600U，伤口处仍有鲜红色血性液渗出，立即紧急行床边剖腹探查止血术。拆开原手术切口见肝动脉吻合口搏动性出血，压迫止血，待血压恢复至100／60mmHg即行肝动脉吻合口修补术。手术时间持续22min，术中出血约1 700ml，血压60／22mmHg、脉搏140次／min。输红细胞悬液3 000ml，冷沉淀10U，血浆400ml。20∶30患者意识恢复，血压110／60mmHg、脉搏102次／min，尿量250ml。30min后转至ICU继续治疗。6月18日撤除呼吸机，6月23日由监护室转回病房，7月31日康复出院。

2 护理

2.1 护理抢救人员分配 急救护理要充分体现时间就是生命，本次抢救过程中，由我科护士长组织，抢救期间建立了绿色通道，专用急救电话，专人联系急救电梯，保证抢救通道的畅通。与其他科室协作，发现病情变化后，立即向护士长汇报，安排抢救人员。同时通知麻醉师，外科医生到场。联系血库配血、供血。临时设立外围巡回护士两名，提供抢救用物、提血；病房内一名巡回护士负责核对药物、抢救记录的撰写；配备一名护士配合麻醉医生静脉穿刺、气管插管、麻醉用药等，另配备一名业务能力强、手术配合娴熟的器械护士，配合急诊手术。同时1名低年资护士协助抢救，达到传、帮、带的目的。

2.2 密切观察病情变化 根据患者的症状、体征，医护人员保持沉着、冷静、灵活的头脑，快速做出正确的判断。立即安置患者于休克体位，在第一时间，撤离病房里其他患者，尽量扩大抢救空间。连接心电监护，密切观察并记录神志、血压、脉搏、血氧饱和度的变化，1次／5min，另外，还应观察尿量、瞳孔大小、对光反射情况，皮肤的温度、湿度、色泽等微循环的变化。

2.3 保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克本质上是组织细胞的有效氧供不足，应及时吸氧改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害，吸氧的过程中加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。由于该患者在床旁急诊手术，还应迅速同手术室联系，急诊床边气管插管，呼吸机辅助呼吸，保证氧供。

2.4 迅速扩充血容量 建立有效的静脉通道，迅速扩充血容量，维持有效的体液循环，对于抢救大出血患者尤为重要。大出血如已出现休克先兆或已发生休克时，可以同时为患者开放4条静脉通道，分别为输血通道、血管活性药物通道、止血通道、加压输液通道。本例在麻醉医生未到达之前，采用12号留置针开放一条外周静脉通道输液用、原颈静脉通道输血用。麻醉医生到达后又开放两路中心静脉通道。此时，不仅要求护士操作熟练、技术娴熟，而且要观察四组液体的滴速问题，在加压输液、输血时还应认真观察穿刺部位有无液体外渗情况。迅速建立静脉通道，保证了药物及大量液体的及时输入，为挽救患者生命争取了抢救时机。

2.5 预见性护理 因大量快速输血，应使用输血加温器，并注意保暖，避免体温过低，发生室颤。心搏骤停后持续生命支持，包括脑复苏脑组织内无后备毛细血管备血，脑血流停止，非常容易受到伤害。防治脑水肿、降低颅内压，心脏按压的同时，采取头部冰帽降温。维持呼吸功能（机械通气）。纠正酸中毒防治肾功能衰竭：观察尿量，准确应用各种保护脑、心、肾的药物，使患者在心搏骤停后对各脏器继发性损害的概率减少到最低。在出血难以控制、不宜搬动病人的情况下，配合医生行床边紧急剖腹探查止血手术。患者因肝移植术后，病房手术导致感染的危险性大，术中严格无菌操作，控制病房内人数，减少人员不必要的走动，空气净化器持续使用。严密观察术中出血情况及生命体征的变化，随时做好再次抢救准备。

3 讨论

本例患者腹腔大出血发生于术后第11天，活动腹腔双套管后突然出现出血性休克表现，考虑外力引起肝动脉吻合口撕破，引起大量出血。肝动脉血流量为800ml／min，肝动脉大出血可危及患者生命，病情危重，变化快，休克发生率高，病死率高，诊断主要依靠留置的腹腔引流管和临床表现[3]。本例患者肝动脉撕破与活动腹腔引流管有密切关系，故活动腹腔引流管时应动作轻柔，不可向内置入，只可活动后稍拔出。发生出血后应密切观察病情变化，观察患者生命体征及腹腔引流的性状和评估出血量，本例患者血液直接自引流管口向外涌出，病情发展快，护理难点是能够准确评估出血量和把握生命体征动态变化。还应迅速建立静脉补液通路，本例患者在原有中心静脉置管通路的基础上，另外又建立了2条中心静脉通路和1条外周静脉通路，建立后迅速进行多路补液和输血，扩充外周血流量，防止休克后静脉塌陷，无法建立静脉通路。一旦确定急诊手术，应迅速准备好手术器械，尤其是血管吻合器械，按照无菌原则，配合默契保证手术顺利进行，本例病人急诊床边行肝动脉再吻合术，一次吻合成功，是抢救成功的关键。

肝动脉一旦发生破裂出血抢救准备时间短，参加抢救的护士必须具有娴熟的业务知识及技能、独到的急救意识和观察力以及快速敏捷的反应能力，面对病情瞬息万变还要有良好的心理素质。严密观察病情变化，准确估计出血量，迅速建立多条静脉通道，快速扩充血容量。肝移植术后一旦发生大出血应做好再次手术准备。护士应迅速准备手术用物，尽量缩短术前准备时间，尽快开腹手术，控制活动性出血。外科医生、麻醉师、手术护士密切配合、发扬团队精神，是本次手术成功的保证。

[1]Wu YM，Voigt M，Rayhill S，et al.Suprahepatic venacava plasty with first 115cases[J].Transplantation，2001，72：1389-1394.

[2]郑树森，吴健，梁廷波，等.人体原位肝脏移植26例的并发症防治经验[J].中华普通外科杂志，2001，16（9）：711-713.

[3]吴淑媛，刘静，刘滇生，等.肝移植术后早期腹腔大出血的诊治（附65例）[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（11）：855-856.