早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤42例

裴献光，李建华，王志强，陈明伟，刘 辉

（河北省邯郸市第一医院神经外科，河北邯郸 056002）

·临床研究·

早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤42例

裴献光，李建华，王志强，陈明伟，刘 辉

（河北省邯郸市第一医院神经外科，河北邯郸 056002）

动脉瘤；蛛网膜下腔出血；栓塞，治疗性

颅内动脉瘤破裂的致残率及病死率极高，再出血和脑血管痉挛是病情恶化主要原因。早期血管内栓塞治疗一般在动脉瘤破裂导致自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemoyyhage，SAH）和（或）脑内血肿后72h内进行，较为安全、高效，已被广大医学工作者所接受［1］。2006年1月—2009年6月我院对收治的42例早期破裂动脉瘤患者进行栓塞治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：42例患者中，男性20例，女性22例；年龄36～62岁，平均50岁。所有患者均因自发性蛛网膜下腔出血入院。Hunt-Hess分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级20例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

1.2 影像学检查：患者CT均显示蛛网膜下腔出血，其中5例合并脑内血肿；3例计算机断层血管造影术检查发现动脉瘤，其余均为数字减影血管造影检查证实动脉瘤。共计前交通动脉瘤16个，后交通动脉瘤18个，大脑中动脉瘤5个，小脑后下动脉动脉瘤1个，颈内动脉动脉瘤2个。其中动脉瘤＜5mm 19例，5～15mm 21例，＞15mm 2例。

1.3 治疗方法：影像学检查确诊后，12例于发病24h内，30例在发病72h内进行栓塞，所有患者均在静脉麻醉或全麻下行血管内栓塞治疗。Seldinger方法穿刺股动脉，置入6F导管鞘，再将6F引导管送入主供血侧颈内动脉岩部或椎动脉，同时全身肝素化，行三维检查，准确测量动脉瘤的相关参数，将Prowler14微导管头端塑形，用在引导丝的辅助下，缓慢进入动脉瘤瘤腔内；根据测量结果，选择合适的弹簧圈，在路径图下进行血管内栓塞，第1个弹簧圈起着对瘤腔盘篮成网作用，确认载瘤动脉无误栓后再行弹簧圈解脱，直至瘤腔致密填塞。对于宽颈动脉瘤采用Remodeling技术、支架辅助栓塞技术等方法进行栓塞。

1.4 术后处理：术后肝素自然代谢，4h后拔鞘，穿刺下肢制动24h。一般于术后第2天即行腰椎穿刺或腰大池引流血性脑脊液，对于脑室出血较多或有脑积水征象者，术后积极行脑室钻孔引流或行腰大池引流。所有患者均于术前、术中、术后静脉滴注尼莫地平，以减少脑血管痉挛的发生，给予扩容、升压、血液稀释的“3H”疗法，对于支架辅助栓塞患者，皮下注射低分子肝素钙3d，口服氯吡格雷（75mg/d）3个月，口服阿司匹林（100mg/d）1年。

2 结 果

42例动脉瘤中，仅有1例（2.38%）因血管迂曲而导致微导管未能到位而失败，改为开颅夹闭动脉瘤。其余41例（97.62%）栓塞成功，术后随访3个月～2年无颅内再出血。其中3例采用球囊辅助动脉瘤栓塞，2例采用支架辅助栓塞，剩余均为弹簧圈栓塞。术中动脉瘤破裂2例（4.76%），经术中降压，中和肝素并迅速填塞第1个弹簧圈后，出血停止，栓塞成功后迅速开颅清除血肿，术后患者一侧肢体轻度偏瘫。1例（2.38%）因术前Hunt-HessⅤ级、术中动脉瘤出血和血管痉挛较重术后6d死于呼吸循环衰竭。其余38例（90.48%）患者均恢复良好。

3 讨 论

3.1 早期血管内栓塞治疗的优点与适应证的选择：颅内动脉瘤首次破裂的病死率达20%～40%［2］，约有70%动脉瘤再次破裂发生在第1次破裂后的72h内。72h内大部分患者尚未出现或仅有轻度脑血管痉挛，此时早期行栓塞治疗，不但能有效防止动脉瘤破裂，而且早期采取有效的措施能预防治疗自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。降低致残率和病死率［3-4］。本组97.62%患者栓塞成功，90.48%患者恢复良好。

在实际临床工作中，我们根据动脉瘤的部位、大小，形态，是否多发，以及患者的具体情况来选择合适的治疗方案。对于手术难度较大的动脉瘤，如椎-基底动脉系统的动脉瘤、海绵窦段的动脉瘤、巨大动脉瘤和手术夹闭难度大的动脉瘤，以及多发动脉瘤，主张选择血管内栓塞治疗。对于Hunt-HessⅣ～Ⅴ级动脉瘤、合并血肿血管痉挛严重、手术夹闭损伤大的患者，主张栓塞治疗，必要时可栓塞成功后立即开颅清除颅内血肿，术后积极解痉治疗，可大大提高生存率［5-6］。但若存在极严重的脑血管痉挛不能纠正，伴有呼吸停止或动脉硬化严重可能使微导管不能到位者，我们不主张选择血管内栓塞治疗。

3.2 血管内栓塞治疗的技术要点：根据动脉瘤的位置与具体形态，我们多采用微导管双弯塑形，可克服微导管单弯塑形超选择困难及稳定性差的缺点。第l枚微弹簧圈应选择与动脉瘤直径相当、稍硬的3D弹簧圈，便于紧贴瘤壁成篮，为动脉瘤的致密填塞创造条件。全身肝素化应在弹簧圈阻断动脉瘤血流后进行，严格冲洗导管后在无血状态下操作。在急性期，如果病情不允许或术中很难达到满意的栓塞，我们选择暂时填塞几枚弹簧圈以防再出血，待病情稳定后再二次致密栓塞。

3.3 术后治疗：动脉瘤破裂出血的早期血管内栓塞术后治疗与预后密切相关，对SAH量大者栓塞后我们均在术后积极行脑室钻孔引流或行腰大池穿刺引流脑脊液。对已形成血肿、颅压增高明显者，栓塞后给予急诊开颅清除血肿，同时行去骨瓣减压术，患者术后恢复较满意。术后继续给予尼莫地平10～14d，同时给予“3H”治疗及预防性抗感染治疗。支架结合弹簧圈栓塞者，术后口服氯吡格雷3个月，阿司匹林抗血小板1年，防止脑血栓形成。

3.4 并发症的防治：①动脉瘤破裂，是血管内栓塞治疗动脉瘤中最危重的并发症，主要与术中操作及患者血管条件、动脉瘤本身结构等因素有关。应在降低血压、中和肝素后快速填入弹簧圈，术后开颅清除颅内血肿，并行腰大池外引流。如果继续栓塞困难，中和肝素后立即急诊开颅夹闭动脉瘤。预防措施，术中维持血压稳定；在微导管到达动脉瘤瘤腔之后，通过导引导管进行造影时压力不宜过高；如果血管迂曲，可将微导丝的头端塑形成小的C形。②血管痉挛与脑梗死的防治，在动脉瘤未得到有效阻断前，应慎重采取任何导致颅压快速下降的方法，首先控制血压以降低载瘤动脉的灌注压，静脉滴注尼莫地平，以消除继发的脑血管痉挛，只有在颅压明显增高时才应用甘露醇。术后尽早腰椎穿刺或腰大池引流血性脑脊液，以减少血管痉挛的发生。③弹簧圈末端逸出，由于弹簧圈选择不当或其他原因可导致弹簧圈末端逸出留置载瘤动脉，一旦发生，早期须持续抗凝、扩容治疗。故接近致密填塞时，应选用直径大于瘤颈且长度短的弹簧圈达到适度的致密填塞，本组无此类并发症。

本组患者均为早期（出血后72h内）栓塞治疗，疗效满意。术中正确处理并发症及术后早期引流脑脊液、预防和治疗脑血管痉挛等是减少术后并发症、提高治疗效果的有效方法。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：278.

［2］ 杨鹏飞，刘建民，洪波，等.新型闭合网孔颅内支架Enterprise在颅内宽颈动脉瘤中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2009，14（9）：387-390.

［3］ LINDEKLEIV HM，VALEN-SENDSTAD K，MORGAN MK，et al.Sex differences in inrtracranial arterial bifurcations［J］.Gend Med，2010，7（2）：149-155.

［4］ KOMOTATR RJ，MOCCO J，SOLOMON RA.Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms：the first annual J.Lawrence pool mermorial research sysmposium--controversies in the management of cerebral aneurysms［J］. Neurosurgery，2008，62（1）：183-193.

［5］ 陈德鹏，王国庆.介入栓塞治疗54例颅内动脉瘤疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（3）：94-95.

［6］ BRACARD S，LEBEDINSKY A，ANXIONNAT R，et al. Endovascular treatment of Hunt and Hess gradeⅣandⅤaneurysms［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2002，23（6）：953-957.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2012）08-0968-02

2011-11-28；

2012-03-16

裴献光（1975-），男，河北大名人，河北省邯郸市第一医院主治医师，医学硕士，从事颅脑外伤及脑血管病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.038