颅脑外伤146例手术治疗体会

刘 棣，吴佩丰，汪仁和

（安徽省太湖县医院神经外科，安徽太湖 246400）

颅脑外伤146例手术治疗体会

刘 棣，吴佩丰，汪仁和

（安徽省太湖县医院神经外科，安徽太湖 246400）

目的总结重症颅脑损伤手术治疗体会，寻找提高治愈率、降低致残率及病死率的治疗经验。方法对2007年1月—2011年6月146例颅脑外伤手术患者临床资料进行回顾性分析。结果146例患者中，急诊手术110例，双侧血肿清除30例，二次手术6例。术后恢复良好70例，占47.9%；轻残39例，占27.6%；重残16例，占11.0%；死亡21例，占14.4%。结论颅脑损伤的患者，只要有手术指征，宜及时手术，术后需加强脱水，积极预防颅内迟发性出血、脑血管痉挛、肺部感染、上消化道出血、癫痫及肾衰竭等并发症，注意营养支持，保持机体内环境稳定，后期辅以高压氧治疗，是降低颅患者致残率、病死率重要措施。

颅脑损伤；外科手术；治疗

2007年1月—2011年6月我科对收治的146例颅脑外伤患者采取了及时的手术治疗，取得了较好的效果，现将其受伤原因、临床表现、治疗方法及诊疗体会进行回顾性分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组颅脑外伤手术患者146例，其中男性94例，女性52例，年龄5～76岁。致伤原因，交通事故95例，坠落伤37例，打击伤9例，其他5例。

1.2 临床表现：闭合性颅脑损伤98例，内开放性颅脑损伤41例，开放性颅脑损伤7例；术前格拉斯哥昏迷评分3～5分40例，6～8分98例，9～12分8例；术前脑疝46例。血肿类型，单纯硬膜外血肿40例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿68例，脑内及硬膜下血肿38例。合并伤45例，其中肝挫伤伴裂伤4例，脾破裂7例，肋骨骨折13例，血气胸及肺挫伤7例，四肢骨折14例。

1.3 治疗方法：146例均手术治疗，其中二次手术12例，双侧或二处血肿同时手术35例，3处血肿同时手术1例，血肿清除加去骨瓣减压110例，气管切开68例，术后均给予脱水、止血、抗感染、脑保护、防癫痫及支持对症治疗，度过急性期部分行高压氧治疗。

2 结 果

术后3例因放弃治疗自动出院，余病例根据格拉斯哥预后评分结果如下，恢复良好70例（47.9%）（其中单纯硬膜外血肿40例），死亡21例（14.4%）（3例肺部感染，2例多器官衰竭，16例广泛脑挫伤伴脑肿胀致脑干损伤），轻残39例（27.6%），重残16例（10.9%）。

3 讨 论

目前认为，颅脑损伤早期死亡常取决于原发性脑损伤的轻重程度，适当及时治疗，可以减少和避免脑损伤后些继发性病理改变，可提高部分患者的疗效，改善预后，在脑损伤后的继发性病理过程中，颅内压增高及脑缺血缺氧是导致各种继发性情况的基础［1］。因此，在重症颅脑损伤的早期治疗过程中，防止局部及全脑性缺氧、增加脑血流、改善脑灌注及降低颅内压是极其重要的。我们体会有以下几个方面：（1）保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能，要及时清除口鼻咽部的血块、痰液和异物，昏迷患者，特别是痰液较多或合并有肺挫伤的昏迷患者，宜早期行气管切开，必要时紧急气管插管，根据病情尽早使用呼吸机辅助呼吸。减少肺部并发症，改善脑缺氧，可以减少和避免脑损伤后继发性病理改变［2］。我们采取早切早拔原则，能提高这部分患者疗效，改善预后。（2）及时手术。对于具有手术指征患者，一定要及时手术［3］。尤其是患者伤后短时间CT片显示无明确手术指征，但患者烦躁不安，意识状况进行性加重，需随时复查头颅CT，决定是否手术。对于下列情况需采取手术治疗。①颅内血肿，引起脑受压、脑疝危象，CT脑中线移位＞5mm，一侧或双侧瞳孔散大者，或上矢状窦、横窦破裂（直接伤或骨片刺破），引起大出血或颅内血肿，主张急诊手术。②幕上血肿≥30mL，中线结构移位，或占位效应明显。③双侧血肿患者，中线结构偏移≥0.5cm，单侧血肿患者中线结构偏移≥1cm。④硬膜下血肿合并有脑挫裂伤或脑内血肿血肿量≤30mL，中线移位≤5mm，受伤时与医院就诊时的GCS评分下降≥2分。⑤幕下血肿≥10mL，幕上脑室扩大者。⑥血肿主要集中部位在额颞部或跨横窦和后颅凹。⑦开放性颅脑损伤，特别是伤道大出血或同时有颅内血肿、脑受压；穿通性脑损伤，脑室伤，大量脑脊液外漏引起脑塌陷。⑧颅骨凹陷或粉碎骨折，骨刺入脑内有脑挫裂伤或有压迫症状或合并有癫痫患者。凹陷骨折深度＞1cm患者。⑨弥漫性脑损伤（脑轴索损伤，脑肿胀）引起脑受压、脑疝，非手术治疗无效［4］。⑩颅底骨折或直接伤，海绵窦段颈内动脉损伤，假性动脉瘤，大量动脉性鼻出血［5］。其手术原则应先处理颅内占优势血肿或病灶。对脑挫裂伤并发硬膜下血肿、脑疝患者，术中宜彻底清除血肿和损伤失活之脑组织，额叶及颞极可行脑叶切除，主张去骨瓣减压，凡血肿靠近颅底，CT片示环池不清者骨窗宜尽量做低［6］，硬膜修补缝合需保留一定空间，防止术后迟发性出血和脑肿胀，致脑干受压。凡是脑挫伤范围广泛，脑肿胀严重，主张行大骨瓣减压手术［7］。本组有17例因额颞部脑挫伤伴硬膜下血肿、脑疝，行标准大骨瓣减压，除2例合并脑干损伤死亡外，其余术后效果均较好，术中皮瓣止血需彻底，本组3例因去骨瓣行颞肌下减压，皮瓣止血不彻底，术后复查CT示迟发性硬膜外及硬膜下血肿。再次手术。术后需根据术前CT、术中情况及复查CT等综合考虑制定下一步治疗方案。术前CT示环池不请，有脑干损伤表现，脑疝时间较长者，手术效果均较差。（3）兼顾并发伤处置，分轻重缓急，休克要积极寻找原因，抗休克治疗。本组2例合并有肝脾破裂，术前发现血压下降，血红蛋白稍偏低，腹腔穿刺抽出新鲜不凝血，CT证实有肝、脾破裂，急诊普外科会诊行剖腹探查，控制腹腔内出血后，接着行开颅手术，术后恢复良好。合并有肋骨骨折，血气胸者需请胸外科会诊，本组有7例患者行胸腔闭式引流。合并四肢骨折者，需请骨科会诊行相关治疗。（4）加强脱水治疗，积极防治并发症。重症颅脑损伤患者脱水治疗是关键［8］，通常使用甘露醇、速尿、甘油果糖及人体白蛋白。特重型颅脑损伤，诸多因素使肺部感染发生率较高，本组患者有57例合并不同程度肺部感染，其中真菌感染5例，严重肺部感染必将引起低氧血症加重脑损害，因此规范气道护理，送检痰培养及痰找真菌，选择敏感抗生素使用，对于防止肺部感染极为重要。高热患者，需给予冰块持续降温，辅以冰帽、冰毯及冬眠疗法［9］。创伤性蛛网膜下腔出血也可导致脑血管痉挛，本组患者术后第3天常规使用尼莫通、依达拉奉、丹参等药物，明显减轻脑血管痉挛致继发性脑损伤，降低外伤性脑梗死发生率。肾功能不全也是常见并发症，通过减量或停用甘露醇，或后期颅内压下降后，将甘露醇与甘油果糖交替使用，密切检测尿量及肾功能变化，避免使用对肾脏有损害的药物。本组有6例并发肾功能不全，停用甘露醇，使用肾必胺及利尿合剂等药物，肾功能逐渐改善，有1例因合并肺部感染致多器官衰竭死亡。（5）营养支持，本组昏迷患者均使用鼻饲饮食，充足肠内营养，维持水电解质平衡，增加患者免疫力，减轻肠道细菌异位［10］，对减少多器官功能不全患者及上消化道出血均有重要意义。（6）度过急性期患者，可行高压氧治疗，有利于解除脑组织缺氧，加速毛细血管再生及侧支循环建立，阻断脑细胞变性坏死过程，有利于患者康复［11］。

通过总结146例颅脑损伤手术治疗后的体会得出，凡是重症颅脑损伤患者，只要有手术指征，宜及时手术，术后需加强脱水，积极预防颅内迟发出血、脑血管痉挛、肺部感染、上消化道出血、癫痫及肾衰竭等并发症，注意支持营养，保持机体内环境稳定，后期辅以高压氧治疗，是降低患者致残率、病死率的重要措施。

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（本文编辑：刘斯静）

R651.1

B

1007-3205（2012）08-0933-03

2012-03-15；

2012-04-23

刘棣（1963-），男，安徽太湖人，安徽省太湖县医院主治医师，从事神经外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.022