肝豆状核变性合并妊娠剖宫产1例围手术期处理及营养指导

滑丽美，张 琳，邱建宏

（1.白求恩国际和平医院营养科，河北石家庄 080082；2.河北医科大学第三医院儿科，河北石家庄 050051）

·病例报告·

肝豆状核变性合并妊娠剖宫产1例围手术期处理及营养指导

滑丽美1，张 琳2，邱建宏1

（1.白求恩国际和平医院营养科，河北石家庄 080082；2.河北医科大学第三医院儿科，河北石家庄 050051）

肝豆状核变性；妊娠并发症；肠道营养

患者，女性，41岁，孕6产0流5，宫内孕9+月，发现牙龈出血、下肢水肿2个月于2011年2月5日入院。入院前5年在外院确诊为Wilson病。患者孕前已停用青霉胺半年。近2个月发现双下肢水肿，刷牙时牙龈出血，无鼻出血、头晕、头痛、震颤、抽搐等症状，孕后精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体质量增加35kg。入院检查：体温36.3℃，脉搏86次/min，呼吸22次/min，血压140/82mmHg；发育正常，营养中等，意识清楚，语言流利，巩膜轻度黄染，心肺无异常；腹部膨隆，腹围104cm，腹部移动性浊音（+），肝脾肋下触诊不满意；宫高34cm，胎心126次/min；双下肢水肿；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧桡、膝反射（++），双侧巴氏征（-），双手指鼻试验尚稳准，双手快复轮替动作尚可。B超示：胎儿双顶径8.9cm，羊水厚径6.9cm，胎儿颈部呈“U”形压迫。眼科检查角膜色素环阳性。实验室检查：尿胆原68μmol/L，尿胆红素17μmol/L，血白细胞5.67× 109/L，红细胞3.65×1012/L，血小板79g/L，尿素氮6.84mmol/L，肌酐108.1μmol/L，丙氨酸转氨酶29U/L，天冬氨酸转氨酶22U/L，转肽酶14U/L，碱性磷酸酶183U/L，总蛋白50g/L，白蛋白31.5g/L，总胆红素38.6μmol/L，直接胆红素21.3μmol/L，血清铜蓝蛋白43.6mg/L。腹部CT平扫示：肝表面不光滑，肝叶比例失调，肝裂增宽，肝质密度不均匀，呈多发结节状改变，肝内胆管无扩张；胆囊稍大，囊壁增厚，囊内未见异常密度影；脾巨大，密度均匀；肝脾周边见带状水样密度影；右侧胸腔可见少量液性密度影。临床诊断：①妊娠36+6周，孕6产0臀位，脐带缠绕；②肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）；③血小板减少症；④腹腔积液；⑤胸腔积液。入院后给予胎心监护，因胎心减慢在全麻下行剖宫产术，娩出一男婴，体质量2 950g。Apgar评分：1min 10分，5min 10分。手术过程顺利，术后胎盘送病理检查，羊膜、脐带以及胎盘绒毛均未见病变。给予抗感染，促宫缩，补充血浆、复方氨基酸及人血白蛋白等支持对症治疗。术后按低铜饮食的营养治疗原则给予配制营养餐，第1～2天给予低铜清流食，热量4 686kJ，蛋白质43g（精白米面各100g，鸡蛋汤，鸡蛋2个+佳膳40g），每日铜摄入量控制在1.55mg以下［1］，第3～6天给予低铜半流食，热量7 112kJ，蛋白质90.3g（精白米面各150g，鸡蛋2个，佳膳56g，奶200g，立适康蛋白粉36g），第7天后改为低铜普食，热量8 368～9 623kJ，蛋白质108.3g，同时给予丰富的维生素和微量元素。患者术后10d间断拆线，14d出院。出院时复查血生化：总蛋白49.7g/L，白蛋白29.7g/L，丙氨酸转氨酶29U/L，天冬氨酸转氨酶34U/L，转肽酶17U/L，总胆红素12.7μmol/L，尿素氮6.73mmol/L，肌酐111.2μmol/L，血小板81g/L。出院后给予低铜高蛋白营养指导，定期随访。母亲无异常，新生儿发育正常。

讨论HLD又称Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。由于血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道系统排铜障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环等临床表现［2］。此外，由于肝功能受损致内分泌紊乱、促性腺激素分泌减少，可出现月经失调、闭经、流产等，受孕率极低。

结合患者肝脾肿大、腹水、血清铜蓝蛋白降低及角膜色素环等典型临床表现，本例患者符合中华医学会2008年制定的《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》HLD的诊断［3］。HLD患者由于大量铜沉积在肝、脑、肾、骨骼、角膜及其他组织，导致器官功能异常。血清铜蓝蛋白、血清铜含量降低和24h尿铜含量增加，以及眼部色素环出现是确诊HLD的主要依据，其中K-F环具有较高的特异性。本病的致病基因位于染色体13q14.3，该基因突变使该酶丧失功能而致病［4］。世界范围内出现该病基因频率为0.005 6，患病率为1/33 500。妊娠合并HLD对母婴危害极大，也较为罕见。由于肝功能异常，雌激素灭活作用减弱，促性腺激素分泌减少，造成排卵功能障碍，出现月经不调、闭经而影响及阻止受精卵着床［5］，导致不孕。即使妊娠，流产率、早产及围生儿病死率极高。本例患者孕6流5，也证实了HLD患者成功孕产的困难。HLD常使妊娠晚期的孕妇出现妊娠期高血压疾病、产后出血、产后感染，孕期由于血容量增加及子宫的压迫，使门静脉系统充血，压力升高，可致食管曲张静脉破裂，病死率极高。此外，分娩的劳累，脱水，创伤切口感染，血小板降低而引起的大出血及药物可能引起肝细胞进一步损伤坏死，严重者可致肝性脑病死亡，因此HLD患者妊娠的风险极大。在待产过程中应加强围手术期处理，积极防治各种并发症，降低肝肾损害程度；密切监测胎儿的生长发育，必要时终止妊娠。

铜是一种人体必要的微量元素，微量的铜对于维持正常生命活动是必要的，但体内铜蓄积或沉积太多会危害人体健康［6］。HLD患者由于缺乏参与胆汁排铜的酶，铜不能经肝脏代谢从胆汁排出而沉积于机体各组织器官中，对机体造成损害［7］。因此，本病治疗以促进体内铜的排泄及减少铜的吸收、保护肝脏及对症治疗为原则，需要终身服药。目前常用的D-青霉胺+锌制剂能结合肝及其他组织中的铜，促进尿铜排出，但青霉胺对母婴有不良反应。本例患者孕前半年自行停用青霉胺，以减轻药物对母婴的影响，但同时也加速了病情的进展。对此类患者，合理低铜饮食及减少铜的摄入对稳定病情有重要意义。在饮食治疗上应严格限制铜的摄入，每日铜的摄入量控制在1.55mg以下；其次是充足的热量、高蛋白和适量脂肪。本例患者产后热量由4 686kJ逐渐增加到9 623 kJ，蛋白质由43g增加108.3g。充足热量、高蛋白饮食可促进受损的肝细胞修复和再生，适量脂肪可以防止脂肪肝形成而加重肝细胞变性。同时，要给予丰富的维生素和微量元素，肝硬化时锌的排出增加，维生素C、锌、铁、硒可抑制铜的吸收［8］。此外，要防止钙、磷代谢障碍引起骨质疏松，及时补充维生素D和钙，在烹调上避免使用铜制餐具，忌油炸、粗硬食物，防止消化道出血。

HLD为遗传性疾病，对社会、家庭及本人健康都不利，为提倡优生优育，提高国民素质，对有家族遗传史或患有HLD的女性，确诊怀孕应建议早期流产或行绝育。

［1］ 李娟，戈花妮，王敏.肝豆状核变性合并妊娠1例［J］.实用医技杂志，2006，13（6）：1028-1029.

［2］ ALA A，WALKERA P，ASHKAN K，et al.Wilsonˊs disease［J］. Lancet，2007，369（9559）：397-408.

［3］ 中华医学会神经病学分会帕金森及运动障碍学组，中华医学会神经病学分会神经遗传学组.肝豆状核变性的诊断与治疗指南［J］.中华神经科杂志，2008，41（8）：566-569.

［4］ 李鸿，宋力，党利亨，等.Wilson病基因突变的检测和分析［J］.天津医药，2008，36（1）：4-6.

［5］ 刘殿芹.肝豆状核变性合并双胎妊娠1例［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（7）：418.

［6］ 史莉瑾，邢红霞，王玉梅，等.50例肝豆状核变性神经系统症状的临床研究［J］.中国实用医药医学，2010，5（14）：85-86.

［7］ 谢秀文，李堂.儿童肝豆状核变性80例治疗效果的随访研究［J］.中国当代儿科杂志，2010，5（12）：398-400.

［8］ 何志谦.人类营养学［M］.北京：人民出版社，1988：314-322.

（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2012）08-0833-03

2012-02-10；

2012-04-12

滑丽美（1965-），女，河北保定人，白求恩国际和平医院主任技师，医学学士，从事临床营养研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.006