胸部穿透伤226例治疗体会

周志明，孟宪春，周 颖

（河北省唐山市丰润区人民医院胸外科，河北唐山 064000）

·临床研究·

胸部穿透伤226例治疗体会

周志明，孟宪春，周 颖

（河北省唐山市丰润区人民医院胸外科，河北唐山 064000）

胸部损伤；治疗；诊断，鉴别

我院于1996年1月—2011年5月，共收治胸部穿透伤患者226例，其中开胸探查203例，占89.82%。现就胸部穿透伤的诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组226例中，男性201例，女性25例，年龄17～69岁，平均24岁；刀刺伤208例，枪伤7例，其他11例。左侧胸伤186例，右侧胸伤36例，双侧伤4例。合并腹部伤28例，其他部位伤34例，胸腹联合伤即膈肌破裂17例。受伤后到入院就诊时间0.5～15.0h，平均3.0h。

1.2 治疗方法：全组患者入院后立即封闭切口，吸氧补液扩容治疗，203例开胸探查，30例行胸腔闭式引流手术，其中有15例转开胸手术，8例行切口清创非手术治疗。手术过程中发现膈肌破裂17例，5例从胸腔完成腹部手术，12例开腹完成手术。手术切口，依患者而定，即在伤处的上一肋间或下一肋间进胸，如果伤处在前3肋间以上，我们采用前外侧标准切口。手术证实胸部器官或结构损伤分别为肺脏180例，心脏21例，肋间血管48例。内乳动脉7例，膈肌17例。合并腹部脏器或结构损伤分别是，胃11例，脾5例，胰腺1例，小肠12例，结肠8例，肠系膜5例，肝4例，肾3例。

2 结 果

全组住院时间1～36d，平均17d。226例患者术后发生并发症14例（6.19%），其中切口感染3例，胸腔感染4例，肺感染6例，腹腔感染1例。经开腹手术治愈201例，占88.94%；单纯行胸腔闭式手术治愈15例，占6.64%；单纯行伤口清创缝合治愈8例，占3.54%。因心脏贯通抢救无效死亡2例，占0.88%。

3 讨 论

3.1 明确胸部是否有穿透伤：胸部穿透伤时必将形成开放性血气胸，使纵隔扑动，影响静脉血液回流，引起呼吸循环功能严重障碍。伤口小的穿透伤，特别是刀刺伤，来诊时部分患者的伤口已闭，这种情况更应当特别重视。胸部X线片提示伤侧胸有肺压缩边缘或气液平面表现，226例中胸部X线片有液气胸表现182例占80.53%；胸腔B超提示有液性暗区，本组有18例通过B超确诊占7.96%；胸部CT提示有液气胸210例占92.92%；不允许搬动的患者做胸腔穿刺，本组3例占1.33%。

3.2 胸腔脏器及纵隔器官是否有损伤：胸腔及纵隔器官内的大血管损伤主要是低血容量表现，如面色苍白，脉搏细速，血压下降等，患者快速进入休克。有心脏破裂时首先是心包压塞表现，出现脉压差小，心音听不清。胸部CT及心脏彩超可以帮助确诊，本组有21例心脏破裂通过胸部CT和心脏彩超明确诊断，占9.29%。肺破裂主要是液气胸的表现，主要症状有呼吸困难、咯血，胸部X线片及肺CT可以明确诊断，本组有180例占79.65%。肋间动脉和内乳动脉损伤主要表现是失血，本组肋间动脉损伤48例，占21.24%，内乳动脉损伤7例占3.10%。3.3 是否并发腹腔脏器损伤：我们认为伤口在下胸部，应想到膈肌破裂、腹腔脏器损伤的可能，本组开胸探查203例，有膈肌破裂17例占8.37%。当并发有空腔脏器损伤时，早期出现腹膜炎表现，除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血）及全身感染表现外，最突出的表现是腹部疼痛并有明显的腹膜刺激症，胸部透视膈下可以见游离气体，腹腔穿刺可见不凝固血液或浑浊液。当并发实质性脏器损伤时，临床出现失血表现，即面色苍白、脉搏细速、严重的出现休克表现，腹痛不严重有时合并胸腔大出血时易被掩盖。

3.4 治疗：胸部穿透伤的伤势差异很大，有些体表伤口不大，但可能伴有胸腹腔重要器官损伤，病情可突然变化。如采取的措施不得当，患者会出现生命危险，因此对威胁生命的张力性气胸、进行性血胸，应迅速封闭伤口，及时做胸腔闭式引流，防止纵隔摆动，解除对胸内纵隔器官的压迫，积极抗休克治疗，有手术指征的及时开胸探查。笔者认为剖胸指证为①胸部穿透伤早期出现休克，生命垂危；②胸腔闭式引流一次性引出不凝固血液500mL以上或进行性血胸引流量在150～200mL/h观察3h仍有出血的；③心前区穿透伤高度怀疑有心脏大血管损伤的；④下胸部损伤合并有腹腔脏器或考虑有腹腔脏器损伤的；⑤经胸腔闭式引流仍有大量气体引出，胸片提示仍有肺萎陷；⑥胸腔内有异物存留；⑦胸腔闭式引流引出消化胃液。在并发休克时应在抢救休克的同时开胸探查，因为手术本身就是复苏的重要措施之一。另外，穿透性胸部损伤的致伤原因主要是刀刺伤，大部分属于治安事件，明确肺或其他脏器有无损伤对确定致伤者法律责任有十分重要意义，所以我们主张有手术指征的应积极开胸探查。

合并有腹腔脏器损伤时，应遵循先急后缓、先重后轻的原则，优先处理对生命危害最大的损伤。如胸内进行性出血及心脏压塞合并胃肠穿孔时，应先开胸后开腹；但如果是肝脾裂伤引起腹腔内大出血，而胸部外伤可行胸管引流进行缓解，则应优先处理腹腔内出血［1］。本组17例中有5例从胸腔完成腹部手术，有12例同时开腹完成手术。

穿透性心脏损伤，大多数病情危急。早期诊断并及时正确处理是抢救成功的关键［2］。一旦怀疑，必须争分夺秒的行开胸手术，清除心包积血，解除心压填塞，修补心脏破口控制出血，即使病情稳定亦应积极手术治疗［2］。如临床表现不典型的患者，及时做胸部CT和心脏彩超以明确诊断，本组有21例，手术抢救成功19例，死亡2例。

［1］ 王希龙，张连阳.胸部穿透伤的急救复苏［J］.人民军医，2010，50（10）：791.

［2］ 袁德汉，曾科，温志雄.穿透性心脏损伤的治疗体会［J］.临床医学工程，2009，16（6）：42-43.

（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2012）08-0970-02

2011-08-23；

2011-09-30

周志明（1960-），男，河北唐山人，河北省唐山市丰润区人民医院主治医师，医学学士，从事心胸外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.039