直结肠癌术后并发症预防与治疗

龙兴敬，邓泽虎，蒋玉春

（1.重庆市高新区人民医院外科，重庆 400039；2.重庆市高新区人民医院内科，重庆 400039）

直肠癌（carcinoma of rectum）是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，目前在我国肿瘤发病率已经位列第3位（前两位是肺癌及胃癌），有超过肺癌及胃癌的发病率位列第1的趋势，因而直肠癌的外科手术治疗已成为研究的重点。随着手术器械和材料的不断更新，直结肠吻合技术发展较快，保肛问题已经有完美的术式，如何有效降低直肠癌根治性切除术后的复发和转移发生率，提高患者生活质量及生存率成为临床主攻方向。现将我院收治直肠癌患者出现术后并发症病例进行分类整理如下：

1 直肠癌病因与病理及其对预后的影响

1.1 病因

目前直肠癌的发病原因尚在研究中，统计学上半数以上来自腺瘤癌变，病理形态学上多为增生、腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变。

1.2 分型

直肠癌大体分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。（1）溃疡型：形状为圆形或卵圆形，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。（2）肿块型：亦称髓样癌、菜花形癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。（3）浸润型癌：亦称硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。

1.3 分类

直肠癌按组织学分类分为腺癌、腺鳞癌、未分化癌。结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结、直肠癌的组织学特征。

1.4 扩散与转移

扩散与转移主要有淋巴转移、血行转移、种植转移和直接浸润。淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径。直肠癌因其血供走向及分布，通过种植转移的机会较小，肿瘤一般不会向下段种植，可沿门静脉走向转移，如肝、肺、骨和脑等相应器官。直接浸润发生较晚，估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5－2年。

2 治疗概况

目前手术治疗为直肠癌首选，直肠癌根治性切除术后5年生存率约70%，早期直肠癌术后5年生存率为80%～90%，同时由于手术器械的更新，消化道吻合器的应用，保肛指征越来越宽，多数认为可放弃Miles的5cm原则，按3cm原则进行手术，个别较早期患者下切缘切除2cm已经足够，大大提高了患者术后的生存率和生活质量。目前总体认为“全直肠系膜切除术”结合“盆腔自主神经保留术”（PANP）是直肠癌外科新的根治原则和标准。

3 术后并发症的预防及治疗

主要并发症：伤口感染、吻合口瘘、造口并发症、骶前静脉出血、泌尿系统及其相应并发症。

3.1 伤口感染

伤口感染是直肠癌最常见的并发症之一，感染的主要原因是骶前渗血、渗液引流不畅以及术中直肠破裂污染盆腔所致，盆腔内感染可造成吻合口瘘。因此术中保护好肠管及阴道不受损伤，盆腔创面止血要彻底，伤口缝合严密，避免死腔存在，术中大量无菌蒸馏水冲洗盆腔可减少感染和癌细胞种植转移的机会。

3.2 吻合口瘘

吻合口漏是结直肠手术的严重并发症。对于围手术期的准备，肠道的清洁度，保障肠道的收缩功能及管腔的通畅，肠壁无水肿，术前有效抗菌素的预防性运用，吻合器规格评估，肠管断端血运良好，充分止血和局部冲洗引流是预防吻合口漏的有效措施。一旦发生吻合口异常，应积极给予有效引流，加强营养支持和抗感染治疗，必要时可开腹探查及行近端再造瘘手术。

3.3 骶前静脉出血

低位直肠癌行根治术时注意防范骶前静脉大出血。应在骶前筋膜前沿直肠系膜分离直肠后壁，在直视下操作。一旦发生大出血应明确出血部位及来源，予以有效压迫、缝扎来源血管、使用止血明胶、静脉快速输血抗休克等对症治疗，维持生命体征平衡。

3.4 术后尿潴留

患者直肠癌术后发生排尿困难与多种因素有关。膀胱移位、盆腔神经损伤、前列腺增生以及术前未进行床上解便训练，肛提肌及盆底肌肉的协调运动功能丧失都会引起尿潴留。术后常规保留尿管4－7d，3d后进行膀胱冲洗及功能训练，可适当口服α－受体阻止剂，如可多华、哈乐等。另外导尿时严格遵守无菌操作，预防泌尿系统感染也非常重要。

3.5 其他并发症

直肠癌手术的并发症因其分型、肿瘤位置、年龄还会出现应激性溃疡、性功能障碍等。应激性溃疡多发生于高龄患者，临床中对高龄、手术时间长的患者，术后常规给予洛赛克或施他宁等治疗。

4 讨论

直结肠外科治疗能够解决患者病症，彻底切除肿瘤修复消化道原有通道，提高患者生活质量。消化外科吻合器应用及灭菌消毒技术的发展，科学完善围手术期的准备，积极预防和治疗术后并发症，可有效降低术后局部复发率，提高患者生存率。

［1］Sauer R，Becker H，Hohenberger W，et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer［J］.N Engl J Med，2004，351（17）：1731－1740.

［2］彭龙祥，黄林峰，李磊，等.直肠癌术后复发再手术治疗的临床研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，18（15）：1419－1420.

［3］戴秀臣，程军，赵丽忠.1435例直肠癌术后并发症的分析［J］.天津医药，2005，33（2）：120－121.

［4］Averbach AM，Chang D，Koslowe P，et al.Anastonmtic leak after double stapled low colorectal resection［J］.Dis Colon Rectum，1996，39（7）：780－787.

［5］杨强，王劲松，余正，等.直肠癌术后局部复发的预防和治疗［J］.重庆医学，2009，38（5）：519－520.

［6］Burgos FJ，Romero J，Fernandez E，et al.Risk factors for developing voiding dysfuncting after abdominoperineal resections for adenoeareinoma of the rectum［J］.Dis colon Rectum，1998，31（9）：682－685.

［7］刘亚林，贺修文，唐大年，等.双吻合器法直肠癌低位前切除术后吻合口复发的治疗［J］.中国胃肠外科杂志。2000，3（3）：186.

［8］Lazorthes F，Fages P，Chiotasso P，et al.Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and colo－anal anastomosis for carcinoma of the rectum［J］.Br J Surg，1986，73（2）：136－138.