39例重度烧伤休克期过度补液的临床分析

白倩，李瑞华，赵林霞，唐世珍

（川北医学院第二临床医院、南充市中心医院，四川 南充 637000）

烧伤休克是在严重烧伤后早期呈现的影响全程病程发展与救治后果的全身性、复杂性病理生理过程与临床综合征，它的救治过程几乎涵盖所有的外科学基础，成人烧伤面积＞20%，小儿＞10%就有可能发生休克。目前烧伤性休克时遵循“及时、快速、足量”的原则来纠正“失代偿性显性休克、失代偿隐匿性休克、清除氧自由基减轻组织重灌注造成组织过氧化或氧应激损伤”。笔者回顾性总结了2008年1月－2011年8月近4年我科收治的39例重度烧伤患者，休克期补液计量均超出“个性化”计量，总结寻找补液按“一把尺”公式计算的危险性，认为超常量补液对重度烧伤患者并无好处［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科收治39例重度烧伤患者烧伤面积为5%Ⅲ度～75%Ⅱ度，其中男28例，女11例，平均年龄（50±22）岁。患者入院时间为伤后1－8 h不等。

1.2 治疗方法

入院后立即建立双静脉通道补液或深静脉置管补液。遵医嘱按先晶后胶的补液原则，医生估计患者烧伤面积、深度、体重，按传统补液公式计算出第1个24、48、72 h补液量，要求前8 h输入总液量的一半，余下液在后16 h内匀速输入。专家认为，烧伤后3～4 h内输入总量30%，伤后8 h输入总量的60%－65%更符合需要。因为在烧伤早期纠正休克占主导地位，却未考虑到以下情况：①许多烧伤病人并不能准确告知自己体重，而病房又无卧床患者监测设施。②烧伤面积的计算更做不到绝对准确。③各级医务人员临床经验各有差异。④病员体质的差异导致估计有误。⑤烧伤深度不一，体液丢失的悬殊在目前补液公式中无从体现差异性，伴有气道烧伤和复合伤者都会因渗出水肿、出血量的多少而影响血容量；⑥烧伤前健康状况和个体差异有别，伤后会出现明显的不同反应。⑦开始复苏时间的早晚和补液速度的快慢直接影响复苏效果。⑧为了纠正休克在短时间内大剂量快速补液造成各脏器水肿加重、功能衰竭、肠道隐性休克未纠正，还可能引起腹腔间隙综合征，诸多缺陷的存在导致诸多并发症发生。

2 结果

39例重度烧伤患者中有28例患者各项指标正常、平稳度过休克期，6例患者出现心肺功能异常，2例血压升高，1例凝血功能障碍，2例出现腹腔间隙综合征和筋膜腔间隙综合征。

3 讨论

现代医学认为，烧伤休克是血浆外渗引起有效循环量不足的结果。迄今为止，还未能找到阻断烧伤休克发生机制来降低微循环通透性的有效手段。补液量主要依赖于各种补液公式，由于临床指标的滞后性以及液量调整的盲目性和病员自身个性化差异，让实际补液量与公式补液量并不相符，常有趋高趋多的倾向，造成急性心衰、肺水肿、脑水肿、组织肿胀、创面加深、腹腔间隙综合征等。同时由于输注过快，造成药物的血药浓度升高过快，使治疗指数变窄或毒性作用大的药物产生较快的毒性作用，对机体造成损害［1］。在纠正休克初期，这些不良因素常被忽视。传统的补液公式不适合于每一位重度烧伤患者，一定要根据临床表现给予“个性化”补液，杜绝过度补液给患者带来精神、经济双重打击。不难看出，一旦大剂量补液出现了诸多并发症时，再采取各种补救措施，结果是拆东墙补西墙，逆转非常困难.所以，重度烧伤休克期患者应重视改善细胞能量代谢和防治再灌注损伤，尽管烧伤休克期限制补液复苏这一新理念是否适用于休克尚未有定论性研究，但休克期过度补液给患者带来的不可逆的负效应屡见不鲜。Pruitt呼吁应从超常量的倾向中“往回摆”［4］，表明在烧伤休克复苏方面仍然存在这一倾向性错误，特别是一味追求血流动力学指标恢复正常，经临床实践证明是有害的［5］。在普通烧伤病房，由于缺乏复苏终点的科学证据和理想的监测指标，很难对输注液的容量、质量及输注速度得到有效的把控，盲目纠正休克十分普遍，有效指标的掌控还需更多医务工作者潜心研究、观察、总结方有结果。现代医学认为，烧伤休克期复苏应从“容量补充”加“动力学扶持”，根据临床各项指标监测，以“低快、高慢”的原则来及时有效调整输液速度、质和量，这样既保证细胞能量代谢、纠正休克这一必然现象，又防止了盲目输注过多的液体损害其他脏器造成不可逆的损害，从而在有效时间内达到治疗的最大正效应。

［1］ 吕萍.门诊输液患者滴速调整的临床观察［J］.中国交通医学杂志，2004，18（4）：473.

［2］ Balogh D，Mckinley BA，Cocanour CS，et al.Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome［J］.Arch Surg，2003，138（6）：637－642.

［3］ Pruitt B.Fluid resuscitation：what，and how much［J］.Burns，2007，33（1）：161－162.

［4］ 夏照帆，王光毅.烧伤休克期补液与检测相关问题的探讨［J］.中华烧伤杂志，2008，24（4）：241－244.

［5］ 黄跃升.再论烧伤休克［J］.中华烧伤杂志，2008，6（3）：576－577.