自体植骨髂嵴前部取骨的几种方式比较

杨小龙，王平均，连文文，王成润，欧华西

髂骨是临床上自体植骨时首选的供骨区域，被认为是骨移植中的“金标准”［1］。为探讨如何在取骨中做到减少创伤和并发症，合理利用供骨源，本文回顾我科行自体髂骨植骨病例625例，对取骨方式及并发症总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2003年1月～2010年12月我科住院行自体髂骨植骨患者625例，其中男382例，女243例，年龄5～70岁，平均年龄38.5岁。植骨用途如下:创伤性骨缺损(包括新鲜骨缺损、陈旧性骨缺损等)207例，骨折不愈合132例，骨肿瘤(骨囊肿、巨细胞瘤、骨异常纤维增生等)93例，骨坏死(股骨头坏死、股骨髁坏死等)72例，融合手术(脊柱、关节等)75例，其它(髋臼造盖、楔形植骨等)46例。

1.2 方法 麻醉及手术入路:手术在全麻、硬膜外麻醉或局部浸润麻醉下进行，取骨区选择髂嵴前部，手术切口自髂前上棘沿髂嵴走行，依需要取骨范围及大小选择长度，一般在2～ 8 cm区间，髂前上棘处1～2 cm内保留。显露骨膜后自髂嵴中央切开骨膜，向内、外锐性或钝性剥离骨膜，保护骨膜完整性，取骨后骨膜仍缝合，术后切口内放置皮片引流或引流管24～48 h。取骨方式:依据5种取骨方式，分别编组为A、B、C、D、E组。

1.2.1 髂骨三皮质骨块取骨法(A组) 在髂嵴骨质上选择好需要应用骨块大小范围，骨刀沿髂嵴垂直或楔形切入取骨，所取骨块含内外上骨板，所取骨块体积大，可塑性强，在需要大块骨移植时选用此法，如锁骨缺损、骨缺损短缩、髋臼造盖等，切取大块三皮质骨块后仍可用刮匙刮取松质骨粒配合应用。此法创伤大，影响髂嵴解剖形态。此法应用74例，男59例，女15例。

1.2.2 髂骨内板或外板单皮质取骨法(B组) 暴露髂嵴后沿内板或外板剥离骨膜及附着肌肉，小骨刀在髂嵴上平行于髂嵴走形先刻划出取骨范围及形态，取下内板或外板并松质骨，所取骨块厚度较小，面积及长度较大，所取骨块可以修整所需形态如“H”形使用，也可做为松质骨、皮质骨或混合性骨条使用，在骨不连、骨缺损、椎间关节融合时都能满足需要，此法保持了髂嵴解剖形态的完整。此法应用207例，男129例，女78例。

1.2.3 环钻骨柱取骨法(C组) 暴露髂嵴后根据所需要骨柱直径选择合适环钻钻取骨柱，可多点取骨，钻到合适位置后摇晃环钻一般骨柱保留在环钻内一并取出，骨柱取出困难时可同时插入细克氏针辅助取出。此法所取骨方便使用，也避免了浪费骨源，髂骨解剖形态基本不受影响。多在颈椎、腰椎等椎间植骨时应用。此法应用110例，男58例，女52例。

1.2.4 合页开窗式松质骨取法(D组) 合页状“Π”形切开髂嵴上骨膜，用较小骨刀先刻出取区骨皮质，一边骨膜保持完整，骨刀插入反转皮质骨板，骨膜连接处勿完全分离，暴露出髂嵴内松质骨区，应用器械取出髂骨内松质骨，取骨完毕将皮质骨板翻回原处覆盖并缝合骨膜。此法所取全为松质骨，含有丰富骨髓细胞，在骨囊肿、股骨头坏死钻孔植骨中单独使用或与同种异体骨混合使用，促使骨生长效果显著。此法应用177例，男102例，女75例。

1.2.5 发育期骺下开窗取法(E组) 发育期髂骨骨骺未愈合，暴露髂嵴后自髂骨外板剥离骨膜及肌肉止点，沿骨骺下缘插入骨刀向上内翻转骨骺及髂嵴，可骨骺下髂骨开窗取骨，髂嵴完整性及骨骺完整性不受影响。此法应用57例，男34例，女23例。

2 结果

本资料625例患者中，603例均得到随访，随访时间6月～6年，平均12.5月。各种髂骨取骨方式中发生并发症按时间顺序为血肿、感染、切口愈合不良、神经损伤、供骨区疼痛，未出现取骨区疝及骨化性肌炎，总发生率14.9%。发生率最高的是供骨区疼痛，占7.1%(43/603)。A组发生1例深部感染，经抗感染、换药后痊愈;B、D组各发生1例浅表感染，换药后愈合。共有11例形成血肿，在切口干燥3～7 d后流出陈旧性积血，加强换药及拆除部分缝线、局部加压包扎等处理后愈合。13例出现切口脂肪液化或对合欠佳，换药及延迟拆线。20例神经损伤表现为大腿后外侧、臀部表皮感觉麻木、放射样针刺样疼痛。各组并发症见表1。

表1 各组随访病例并发症情况

3 讨论

自体骨移植作为一种自体组织移植方式无疑是临床应用最成功的治疗手段，虽然目前同种异体骨、钙羟磷灰石等人工替代品在临床也广泛应用，但是自体骨移植后无法替代的骨传导作用、骨诱导等活性作用，所以自体骨移植在临床中仍在广泛应用而且必将会得到长期应用。髂骨作为人体部位较浅、周围无重要血管神经影响等优点在临床中就作为了自体植骨时首选供骨区［2］，无论是供骨量或供骨条件都能满足临床大部应用。

髂骨取骨大部分都取自髂嵴前部，虽然操作过程简单，手术创伤小，但是也可造成切口区血肿、皮神经损伤后支配区疼痛麻木、供骨区疼痛、取骨区疝等并发症。这些并发症的发生与手术创伤、取骨方式密切相关，所以许多学者就手术技巧和取骨器械上进行了探索和改进［3-5］。而临床中所取供骨用途是不尽相同的，皮质骨爬行替代作用缓慢，但支撑强度好，在较大骨缺损、脊柱融合、骨肿瘤等植骨中必须应用。松质骨虽然支撑作用弱，但含有大量的骨髓细胞，有促进骨生长及骨诱导作用，在骨不连、骨坏死、囊性病变等应用效果好，也可与异体骨、人造骨混合使用。以往我们多采取取较大块骨块后经修整选择应用，浪费了部分骨源。所以以后改进根据不同需要采用不同方式取骨，从应用效果看既满足了受区需要，也减少了供区骨浪费。

我们在临床观察到，在取骨中因切口、位置可能会出现神经损伤、感染、局部疼痛、愈合不良等。从本资料病例看，C、D组与A、B组相比有差异，提示创伤愈大，并发症发生率愈高，髂嵴完整性保持愈好，并发症发生率愈少。唐久阳［6］在分析髂嵴三皮质、双皮质、单皮质三种取骨术式并发症后也认为非特殊需要尽可能采用创伤小的单皮质取骨。从本组病例分析术后并发症的发生依次为取骨区疼痛、神经损伤、愈合不良、血肿、感染，从术后并发症发生率来分析，取骨创伤越小，术后并发症越少，所以在取骨时应做到创伤最小化，髂嵴完整性保留最大化，尽量保持骨膜完整性，彻底止血，缝合骨膜可以减少血肿及感染发生，取骨量大时空腔用肌肉填塞减少空腔。以合理的选择取骨方式，也就有效减少术后并发症。

总之，在自体髂骨取骨中并不能以取骨量或并发症多少来确定某一取骨方式或使用某种器械判断优异性，只有根据不同用途而采取不同方式取骨，才可以做到有效治疗原发病，减少并发症，避免不必要的自体骨浪费。

［1］ Dhawan A，Kuklo TR，Polly DW.Jr Analysis of iliacc crest bone grafting processmeasures［J］.Am J Orthop，2006，35(7):322-326.

［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2011:1889.

［3］ 李文超，李豫明，常旭东，等.髂嵴揭盖式与传统取骨术的回顾性分析［J］.中国中医骨伤科杂志，2006，14(5):10-11.

［4］ 石志才，李家顺，倪 斌.颈椎前路减压术自体髂骨移植的并发症(附451例临床报告)［J］.中国矫形外科杂志，1998，5(3): 197-199.

［5］ 范伟杰，徐雪梅，谢雪松.洛阳铲式取骨器的研制［J］.中国矫形外科杂志，2011，19(16):1407-1408.

［6］ 唐久阳，邓展生.不同髂骨移植切取术式的并发症分析［J］.实用医学杂志，2009，25(7):1102-1103.