自发性蛛网膜下腔出血再出血30例危险因素分析及预防

邵仲萍

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。再出血是SAH主要的急性并发症，临床表现为在病情稳定好转的情况下突然发生原有症状和体征重新出现或加重，致死率和致残率极高［1-2］。2001年1月～2011年12月我院收治145例自发性蛛网膜下腔出血患者，其中30例发生再次出血。现对其再出血的危险因素作一分析，并提出相应预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 本资料145例蛛网膜下腔出血患者，其中男87例，女58例，年龄14～83岁，平均年龄38.2岁。所有患者均经头部CT、脑脊液检查证实为蛛网膜下腔出血。发生再出血的患者共30例，临床表现为:在SAH病情稳定或好转后又突然出现剧烈头痛，恶心呕吐，意识障碍加重。发生时间于病程第1～3周。再发出血时间及原因:22例2周内复发。其中7例血压控制不理想复发，，2例2周末擅自下床而复发，4例在亲人探望时复发，5例在排便中复发，3例因咳嗽时复发，1例在睡眠中复发。2周后复发的8例中1例在劳动中复发，2例因饮酒后复发，3例不坚持服降压药复发，2例原因不详。30例发生危险因素统计分析，见表1。

1.2 治疗方法 全部病例首次出血及再出血后均正规接受神经内科常规治疗，包括绝对卧床休息、止血、控制血压、降颅压、止痛及对症处理。经过积极抢救和治疗后，其中死亡1例，存活29例。

表1 再出血30例患者危险因素统计

2 诱因分析

2.1 过早活动 常表现为当患者自觉症状明显好转或基本消失时，虽然尚处于再出血危险期，但坚持要起床活动，再发蛛网膜下腔出血，由于脑血管破裂口愈合未够牢固，起床活动导致血压突然增高，使未愈合血管再次裂开出血。以发病后2周内发生率最高，其次为第3～4周，因此强调卧床时间不能少于4周。

2.2 剧烈运动 由于体位变动过多，活动相对剧烈，使血压上升，脑灌注过多，易诱发再出血。

2.3 便秘、尿潴留 尿潴留用力排尿及大便秘结用力排便时，腹压增高，血压上升，可致脑血管破裂。

2.4 用力咳嗽 用力咳嗽、喷嚏等均可引起血压上升，导致脑血管瘤再次破裂出血。

2.5 情绪激动 由于患病、生活中的一些突发事件，或休息欠佳、头痛剧烈时，可使患者产生紧张、焦虑、情绪激动等不良心理，致使体内儿茶酚胺释放增多，使血压升高。此外还可引起血管痉挛，血压升高，从而导致再出血。

2.6 高血压 高血压可能会加重动脉硬化，使血管内壁的弹性纤维受损，使血管破裂的危险性增高。剧烈运动或者用力排便都可引起腹压增加，血压增高使血管破裂而发生脑蛛网膜下腔出血再出血［3］。

3 预防措施

3.1 严格绝对卧床休息 时间4～6周，尽量减少搬动，避免剧烈活动。让患者度过纤溶酶活性高峰期，以利于自然止血，使破损处血管得以修复，减少再出血。(1)卧床休息包括床上使用便器，不得下床大小便。必要时可用屏风遮挡，指导患者床上使用便盆的方法，最终养成床上排便的习惯。(2)避免不必要的搬动及剧烈活动，必须送检查时，要轻移轻放，务必有医护人员陪同，密切观察病情以防突变。让患者家属掌握翻身的技巧，翻身时注意避免头部震动，以防再发出血。开始宜做小幅度的翻身，如轻侧卧，病情稳定后可每2 h翻身1次。(3)卧床4～6周后，注意逐渐起床。先由卧位变为半卧位，每日上下午各1次，20 min/次或根据情况适当延长，经过3～5 d后无明显不适，可下床站立或扶床边走动，逐步过渡到独立活动。

3.2 保持大便通畅 合理饮食，多吃清淡、低脂、高蛋白及丰富维生素的食物，养成良好的排便习惯，饮食中可适当增加软化大便的食物。若3 d无大便要主动处理，可用缓泻剂或润肠药。昏迷患者应留置导尿管，避免尿潴留导致血压升高。

3.3 预防肺部感染［4］SAH的患者卧床使呼吸道防御功能减弱，口腔分泌物滞留，保持口腔清洁，按时翻身、拍背，及时清除口腔及鼻腔，气管内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎发生。避免用力咳嗽，造成颅内压增高而复发蛛网膜下腔出血。

3.4 心理生活调理 SAH患者头痛剧烈，某些患者还伴有肢体偏瘫，生活不能自理，害怕给家人增加负担，再加上对疾病缺乏正确认识，很容易产生急躁、忧虑和恐惧心理，加重病情。因此，医、护人员必须以高度的责任心和同情心，给予患者热情关怀、安慰和鼓励，稳定患者的情绪，避免精神刺激和情绪激动，室内可适当放置花卉，让患者欣赏音乐，唤起患者乐观情绪。减少和杜绝不必要的探视，避免过忧过喜，对生活中的一些突发事件尽可能低调处理。

3.5 重视血压的控制 SAH合并高血压者，有更易复发出血的倾向，严格按医嘱使用降压药，但避免使用降压过快过强的药物。

4 讨论

再出血、急性梗阻性脑积水与脑血管痉挛并列为蛛网膜下腔出血的近期三大致死原因［5］，SAH再出血是造成患者死亡最危险因素。SAH后2周内易再发，其原因考虑:纤维蛋白溶解酶活性增高，使破裂口的血块溶解;破裂口处动脉壁的修复尚未完成;逐渐增大的血肿可以在基底部再次将血管撕开;伴有高血压病者使短期内形成的纤维组织网不能承受颅内压或血管内压增高的变化而导致再出血［6］。SAH者以中老年多，本组资料显示SAH再出血的发病高峰年龄在29～50岁，再出血发生距首次出血10 d以内，且因情绪激动、用力排便诱因致再出血者占半数以上达，同时再出血时患者以突然头痛加剧、呕吐、神经不清、瞳孔扩大、呼吸停止为主要表现。说明SAH再出血多为青壮年。再出血多发生于第1次出血后10 d之内，以情绪激动为再出血的主要诱囚，故在SAH诊治中应于足够重视.尽量避免诱因。

在第1次出血后1～2周内，血液未被完全吸收，处于高颅压状态还未被完全缓解的基础上再次出血，可使颅内压进一步增高，甚至阻塞脑脊液循环，极易发生脑疝导致患者死亡。因此在发病1～2周内防止再出血是减少病死率的关键。由于脑的表面血管破裂出血处不易形成血肿，对出血血管壁无压迫止血作用，这样破裂血管尽管可以自行凝血，但由于纤溶酶作用，在凝血后1周内开始出现凝血块溶解，这时容易再出血。为了防止动脉瘤周围血块溶解引起再度出血，主张用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂，特别是较大剂量的6-氨基己酸(ZACA)以抑制纤维蛋白溶酶原的形成［7］，每日可用24～36 g。

SAH再出血CSF改变为100%，且有特异性，提示其是确诊SAH的重要证据。尽管腰穿是确立诊断SAH的种最简便可靠方法，但因腰穿时患者处于高度紧张状态，故它也是造成SAH再出血的诱因，同时还须注意腰穿可诱发脑疝形成的风险。有学者强调头部CT检查是SAH早期诊断的首选检查。在发病当天头颅CT检查阳性率为95%［8］。故头部CT检查对SAH的诊断更有价值。它是一种安全性高、无损伤性的检查方法，不但能确定出血部位、出血量多少，而且还可以发现颅内有否血肿、脑室积水、梗塞等病变。

SAH亦是一组危及青壮年生命的常见病，青壮年多因动脉瘤破裂所致，动脉瘤破裂常常出血量较大，对生命威胁也大。动脉瘤破裂引起的头24 h再出血率达20%。最有效的防治办法是早期手术处理破裂的动脉瘤［9］。因此，对于青壮年SAH，在第1次出血后应尽早进行CT或CTA、DSA检查，发现异常，及早外科手术治疗，避免或减少再出血的发生。

［1］ 王维治.神经病学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2001: 148-151.

［2］ 何小燕，李仕林.蛛网膜下腔出血的临床因素与预后的关系［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(11):947-948.

［3］ Bomita R，Beagle R，North JD.Subarachnoid hemorrhage in New Zealand:An Epidemiological study［J］.Stroke，1983，(14):342.

［4］ 姚景鹏.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:16.

［5］ 扬明山，方思利，阮旭中，主编.神经科急诊诊断治疗学［Μ］.武汉:湖北科学技术出版社，1995:190.

［6］ 郭 俊，荣本兵.蛛网膜下腔出血再出血临床特点和危险因素分析［J］.卒中与神经疾病，2008，15(4):234.

［7］ 侯熙德，主编.神经病学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1996:126.

［8］ 赵家壁，段昌琦.蛛网膜下腔出血诊断若干问题的讨论［J］.中华神经科杂志，1997，30(2):124.

［9］ 黄如训，梁秀龄，刘焯霖，主编.临床神经病学［M］.北京:人民卫生出板社，1996:277.