优化操作流程在血液透析中应用的效果

杨振华，吴霞珺，徐静

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液透析室，上海 200025）

优化操作流程在血液透析中应用的效果

杨振华，吴霞珺，徐静

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液透析室，上海 200025）

目的探讨优化操作流程在血液透析患者管路预冲时间、透析充分性及感染发生率等方面的影响。方法方便性抽样选取上海市瑞金医院120例维持性血液透析患者，按随机数字表法将其分为两组：试验组60例采用优化操作流程，即透析液桶加盖、密闭式管路预冲、密闭式引血；对照组60例采用传统操作流程。比较两组患者在管路预冲时间、透析充分性及感染发生率等方面的不同。结果试验组在管路预冲时间及感染发生率等方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）；在透析充分性方面，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论优化后的血液透析操作流程能缩短管路预冲时间，降低透析患者感染发生率，而透析充分性不受影响，故值得临床推广应用。

血液透析；密闭式管路预冲；密闭式回血；感染

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：72－74］

血液透析是终末期肾衰（end stage renal disease，ESRD）患者赖以生存的重要治疗方法，更是一项高风险的医疗技术。近年来，全球因ESRD进行透析的人数已经由1990年的42.6万增至2002年的106.5万，预计2012年将超过200万人［1］。随着血透技术的广泛应用，血液透析患者发生的感染亦成为世界性的严重问题，也是透析患者死亡的主要原因，病死率达到12%～38%，在各死亡原因中排名第二［2］。因此，规范血液净化治疗，降低透析相关感染，保障医疗质量和安全，越来越受到广大透析工作者的重视。我院自2010年起，在充分贯彻卫生部颁布的《血液净化标准操作规程》（standard operat－ing procedure，SOP）基础上，遵循“优质护理服务示范工程”活动的指导思想，坚持“以患者为中心”的理念，进一步规范及优化了血透操作流程，在确保血透工作安全性的基础上，缩短了管路预冲的时间，提高了工作效率，同时降低了血透相关感染的发生，提高了血透充分性和透析质量，提升了患者满意度。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 方便性抽样选取我院血液净化中心2011年3月至2012年3月维持性血液透析患者120例，其中男68例、女52例；平均年龄（45.8±12.1）岁；透析时间≥6个月。纳入标准：（1）意识清楚，无明显并发症，知情且同意合作者；（2）使用动静脉内瘘作为血管通路者；（3）每周固定透析3次的患者。排除标准：（1）有留置导管的患者；（2）纳入时有严重感染的患者；（3）年龄＜20岁或＞75岁。采用随机数字表化将患者将研究对象随机分为试验组和对照组，每组各60例。两组患者在年龄、性别、治疗时间、治疗方式、营养状态等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 材料 两组患者均使用费森尤斯（Fresenius）4008S血透析机、紫薇山桶装A和B、一次性使用15－L聚砜膜透析器、天益好血路管、百特（BAXTER）1 000 ml氯化钠注射液、威高2 000 ml集液袋。所有管路预冲完毕均进行闭路循环，设定弥散量为200 ml，弥散时间20 min。

1.2.2 透析操作流程 （1）对照组.采用传统透析操作流程，即：①A、B浓缩液容器口未予特殊保护，透析途中透析液桶口持续暴露于空气中。②管路预冲采用传统“开放式预冲”，将生理盐水连接到血路管的动脉端泵前补液处，利用重力作用，将泵前动脉端管路内充满盐水，夹闭动脉端管路，开泵，泵速维持在100 ml／min，使整个循环管路充满生理盐水，生理盐水通过血路管的动脉端→透析器→静脉端排出，连接血路管动静脉端，放开动脉端夹子后开始弥散。③引血过程采用“开放式引血”。操作时每台机器旁放一排液桶，操作者手持静脉管路末端，据血液透析质控中心要求，其高度与操作者腰线齐，使静脉管路末端悬空在排液桶上方，引血时将含有患者血液成分的液体引入排液桶。（2）试验组，采用优化透析操作流程，即：①A、B液浓缩容器口加遮盖物。②管路预冲采用“密闭式预冲”，将管路的动静脉端口与集液袋对应的动静脉端口连接后，连接生理盐水到血路管的动脉端泵前补连接口，利用重力作用，将泵前动脉端管路内充满盐水，夹闭动脉端管路，开泵，泵速控制在100 ml／min，使整个循环管路冲满生理盐水，生理盐水通过血路管的动脉端→透析器→静脉端→集液袋收集，见集液袋内液体量达到200 ml时，夹闭集液袋总夹，开启管路及集液袋动静脉端夹子进行闭路循环，开始弥散；③引血过程采用“密闭式引血”。引血时继续利用集液袋，保持静脉管路末端与集液袋相连，将含有患者血液成分的液体引入废液收集袋内。

1.2.4 评价指标 记录两组方法管路预冲时间、患者透析充分性（KT／V）、患者感染发生率等指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管路预冲时间、透析充分性的比较见表1。结果表明，试验组管路预冲时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；在透析充分性方面，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者管路预冲时间、透析充分性的比较（±s）

表1 两组患者管路预冲时间、透析充分性的比较（±s）

b：P＜0.01，与对照组比较

组别 例数 管路预冲时间（t／min） 透析充分性（KT／V）对照组60 5.38±1.15 1.21±0.032试验组 60 3.94±1.64b 1.32±0.045

2.2.2 两组患者感染发生率的比较 见表2。试验组患者感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者感染发生率的比较（n）

3 讨论

3.1 透析液桶加盖的应用 我国透析质控手册要求：透析液中细菌生长数≤2 000 CFU／ml，内毒素≤5 EU／ml。合格的透析液是高质量的透析治疗的保证，该系统的污染可直接导致患者发生感染和热源反应［3］。而透析液中的微生物、内毒素污染主要来自透析过程中的反渗水处理系统、供水管路、A与B浓缩液及透析机。A与B浓缩液污染的主要原因为配制容器污染，未加盖保存，透析过程中暴露于空气中等，以上环节均存在有污染的风险［4］。本研究通过A、B浓缩液在透析过程中使用加盖的细小环节改进，避免A、B浓缩液在使用中受污染的风险，确保了治疗的安全。

3.2 密闭式管路预冲操作 血液净化中心各种透析机器使用频繁、床位密集、患者流动性大，尽管采取了无家属陪同、空气消毒等措施，仍难以避免空气中有漂浮性尘埃粒子的存在，尤其在患者上机、下机操作集中的治疗时间段，空气中的微生物含量较其他时段更高。在这种环境下，护士的每次操作均存在污染的威胁［5］。透析治疗过程中，忽视某些操作细节，可导致患者医院感染。长期持续性血液透析患者，由于免疫功能明显低下，持续处于微炎症状态［6］。为降低患者在血液透析中感染危险性，通过优化流程可减少血管通路端口的反复连接，尽可能避免透析管路连接端口与空气接触。通过加用集液袋，使整个操作变成密闭式，全程减少端口暴露时间，避免反复管路连接，循环管路保持密闭，降低了感染发生的危险性。本研究证实，试验组患者的呼吸道和肠道的感染概率显著低于对照组患者（P＜0.05）。其次，由于密闭式管路预冲从开泵开始直至集液袋内液体收集至200 ml，无需护理人员的任何操作，称其为等待期；在此期间，可进行第2台机器管路的安装，待第2台机器的安装至等待期时，可对第1台机器连接旁路，开始弥散。本研究证实该操作过程可以明显缩短管路预冲所需的时间（P＜0.01），节省患者等待时间，提高护士工作效率。另外，透析器管路预冲的目的是为了彻底地排净血路管和透析器里的空气和贴壁小气泡，清除残留的灭菌剂，使透析膜润滑膨胀，以提高尿素清除力，达到充分透析。使用传统方式预冲后残留的肉眼气泡较多，存在影响透析充分性的可能。使用密闭式管路预冲方式后，能够更好控制泵速，减少肉眼气泡的产生。然而，因血液透析的充分性还受到患者的体质量、超滤量、血液通路再循环、血流量等因素的影响，因此该研究虽未能证实采用密闭式管路预冲对提高患者透析充分性具有统计学意义，但其透析充分性仍有增加的趋势。

3.3 密闭式引血操作 传统的引血方法操作繁琐、易污染。操作时每台机器旁放一排液桶，操作者手持静脉管路末端，根据血液透析质控中心要求，其高度与操作者须腰线齐，使静脉管路末端悬空在排液桶上方，引血时将含有患者血液成分的液体引入排液桶。这种传统引血方式的缺点：（1）静脉管路末端暴露时间过长；（2）引出液体飞溅，造成地面潮湿，透析环境污染；（3）液体飞溅，造成患者及工作人员受污染，增加感染风险；（3）传统习惯性操作导致思想麻痹，护士引血时注意力不集中，操作安全性下降。通过加用集液袋，保持引血操作过程的密闭，杜绝静脉管路末端暴露，杜绝液体飞溅，可提高护士的注意力，确保安全，加强工作人员防护，降低了感染发生的危险性。本研究表明，试验组患者感染发生率显著低于对照组患者（P＜0.05）。

4 小结

随着维持性血液透析患者数量的不断增加，血液透析工作者所面临的工作压力和负荷也随之增加。如何在保障护理质量和安全的前提下，既增加透析患者的透析充分性，降低医院感染发生率，同时又提高护理人员工作效率，逐渐成为透析护理中的热点。我院采用的优化的血液透析操作流程能显著缩短管路预冲时间，提高工作效率，降低透析患者感染发生率，值得临床推广应用。

［1］Lysaght M J.Maintenance dialysis population dynamics：Current trends and long－term implications［J］.J Am Soc Nephrol，2002，12（Suppl 1）：37－40.

［2］李宓.血液透析并发症［M］.西安：第四军医大学出版社，2007：17－153.

［3］李爱娟，张传飞，张金花.血液透析液的细菌学监测［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（1）：42－43.

［4］徐金美，车平杰.血液透析液浓缩B液细菌污染原因分析及对策［J］.中国实用护理杂志，2007，23（10A）：12－14.

［5］马志芳，向晶.密闭式回血法降低血液透析中感染危险性的研究［J］.护理研究，2009，23（5）：1350－1352.

［6］汪志芳.血液透析回血操作流程相关并发症及预防护理［J］.护理学杂志，2010，9（25）：94－95.

Application Effects of Optimized Operation Procedures in Hemodialysis

YANG Zhen－hua，WU Xia－jun，XU Jing （Hemodialysis Room，Affiliated Ruijin Hospital of Medical School，Jiaotong University，Shanghai 200025，China）

ObjectiveTo determine the effects of optimized operation procedures in hemodialysis on priming time，dialysis adequacy and infection rate.Methods Using convenience sampling，120 participants were recruited and randomized into two groups.The optimized operation procedures（stamped dialyzate bucket，sealed pipeline pre－washing and sealed blood leading）and the routine procedure was utilized in the experimental group and in the control group，respectively.The differences of priming time，dialysis adequacy and infection rate were compared between the two groups.Results The priming time and infection rate in the experimental group were significantly superior to those in the control group（P＜0.01，P＜0.05）.While there was no significant difference on dialysis adequacy between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Optimized operation procedures can shorten the priming time and decrease the rate of infection，thus deserves to be recommended in practice.

hemodialysis；sealed pipeline pre－washing；sealed blood leading；infection

R459.5

A

1008－9993（2012）9A－0072－03

2012－03－28

2012－07－27

上海交通大学医学院附属瑞金医院院级科研基金资助项目（RJHK－2011－7）

杨振华，大专，主管护师，主要从事血液透析护理工作

陈晓英）