Stanford A型主动脉夹层患者行改良象鼻主动脉弓置换术的护理

李卫华

（山东大学齐鲁医院 手术室，山东 济南250012）

Stanford A型主动脉夹层患者行改良象鼻主动脉弓置换术的护理

李卫华

（山东大学齐鲁医院 手术室，山东 济南250012）

目的 总结和探讨改良象鼻主动脉弓置换术治疗Stanford A型主动脉夹层患者的护理方法。方法 方便性抽样对山东大学齐鲁医院18例主动脉夹层患者进行术前心理疏导、缓解镇痛、控制血压，术中加强脑保护，术后进行早期心血管系统处理、神经系统监护、呼吸道管理；预防肾功能不全、感染；防治出血、渗血等护理措施。结果 除1例患者术后发生昏迷外，其余17例均获得成功。结论 科学严谨的护理措施是提高Stanford A型主动脉夹层人造血管置换术成功率、减少术后并发症、促进患者康复的有效保障。

Stanford A型主动脉夹层；主动脉弓置换；支架象鼻术；护理

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：45－47］

主动脉夹层是指由于各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液进入主动脉壁内，导致血管壁分离。Stanford A型主动脉夹层累及主动脉弓及降主动脉时，病变范围广，若未及时治疗，48h内病死率接近50%，而且外科治疗的风险较大，手术死亡率高达20%［1］。我院自2008年5月至2010年10月在深低温停循环下采用改良象鼻主动脉弓置换术治疗Stanford A型主动脉夹层患者18例，取得了良好的临床效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者18例，其中男14例、女4例，年龄35～68岁，平均（49.5±1.5）岁；体质量62～108kg，平均（81.3±2.3）kg。16例患者以突然撕裂样胸背部剧烈疼痛急诊入院，1例患者伴有急性左心功能衰竭，14例患者合并有高血压病史，血压均高于165～195/95～120mmHg（1mmHg＝0.133kPa），8例合并主动脉瓣关闭不全，4例为家族性马凡综合征。所有患者均经超声心电图、增强CT或MRI血管成像检查，确诊为Stanford A型主动脉夹层动脉瘤。

1.2 手术方法 患者均行改良象鼻主动脉弓置换术。手术方法为：胸骨正中切口至胸骨上窝，需做主动脉弓部置换时，可延长切口至左锁骨上窝。右侧腋动脉18＃插管，右房二阶静脉插管，建立体外循环，鼻咽温降至34℃时阻断升主动脉，切开升主动脉行左、右冠状静脉窦逆行灌注0℃的心脏停搏液保护心肌。在继续降温期间，可行心内或主动脉近端手术，如处理主动脉根部近端夹层、主动脉瓣膜置换、Bentall术等。当鼻咽温降至18℃，肛温降至20℃时，右侧腋动脉单侧选择性脑灌注、停循环。取头低位，开放主动脉阻断钳，根据术前检查及术中探查主动脉夹层破口情况实施人造血管置换术。递合适规格覆膜支架送入主动脉远端真腔，以封闭远端夹层，将主动脉近端以“三明治”法加固。将一根带有四分支的人造血管，远端用4－0丙烯线与横断的降主动脉近端连续吻合。吻合完毕后分别夹闭人造血管近端及弓部的3个分支，将人造血管的分支与左锁骨下动脉吻合，再依次用5－0丙烯线进行左颈总动脉及无名动脉与人造血管分支行端端吻合。吻合中通过人造血管连接，逐步恢复全身灌注，3支血管吻合完毕后灌注流量加大至60ml/（kg·min），最后以4－0丙烯线将分叉人造血管近端与升主动脉残端吻合。复温、排气、开放循环。偿还氧债后停体外循环，留置胸腔引流管、纵膈引流管，彻底止血后关胸。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 主动脉夹层患者起病急，疼痛剧烈，容易产生较明显的、强烈的心理应激反应，出现紧张、恐惧等心理变化，导致患者体内的儿茶酚胺分泌增多，血压升高，心率加快。护理人员应了解病情及心理动态，向患者及其家属详尽说明手术方式，向患者介绍手术有关的注意事项，减轻患者的恐惧心理，提高患者对医护人员的信任度，增加其对手术成功的信心，让患者以最佳的心理状态接受手术。此外，还应训练患者有效的咳嗽及在床上大小便，以便于术后配合治疗，安全度过手术危险期。

2.1.2 缓解疼痛 主动脉夹层最常见且最主要的症状为持续性胸背部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样锐痛，多数由主动脉壁内膜撕裂所引起［2］。剧烈疼痛使患者血压增高，血压增高又会加重病情。如果疼痛减轻后又出现，说明主动脉夹层分离继续扩展；疼痛突然加重提示动脉夹层有破裂趋势；若主动脉夹层溃入血管腔内，疼痛可骤然减轻［3］。另外，疼痛的部位与夹层累及的病变密切相关。因此，迅速有效的止痛是处理的关键所在。根据患者疼痛程度，选择不同的镇痛方式，可根据医嘱口服或者肌内注射不同剂量的止痛剂。疼痛往往在咳嗽、排便等运动下加重，因此，必须给予患者制动、绝对卧床休息，避免用力翻身，多食粗纤维食物以保持大便通畅。疼痛突然加重时立即通知医生。对于大量使用镇痛剂者，应密切观察患者呼吸、血压、瞳孔、意识、脸色等的变化，以防发生药物中毒。

2.1.3 严格控制血压 多数急性主动脉夹层患者常常伴有高血压［4］，血压增高是夹层破裂的主要原因，迅速有效的降压处理，是挽救患者生命和手术治疗的首要措施。术前应用血管扩张剂，将血压控制在尽量低水平，维持足够的尿量。本组病例应用硝普钠泵入降压，输液管道应避光。持续应用48h以上时，应检查血硫氰酸盐水平，必要时应停药［5］。可配合口服或静脉使用β受体阻滞剂降压。条件许可采用有创动脉压监测为最好，无创血压监测应每5～10min测量1次，定时记录、专人监护。因为夹层血肿压迫可造成一侧肢体血压降低，形成四肢血压不对称，应以健侧肢体的血压为准，同时注意观察患者呼吸、心率、意识的变化。本组有2例患者因短时间内出现胸痛，伴脸色苍白、血压突然下降而急诊进行手术。

2.1.4 物品准备 在备齐常规体外循环器械包外，还须确保手术所需人造血管材料及支架的到位，准备好各型号动、静脉插管及阻断钳、心包毡片、4－0和5－0血管缝线、各种止血用品。

2.2 术中护理

2.2.1 安置患者舒适体位 患者取平卧位，胸背部垫高，枕下和臀部垫充气软圈，足跟和骨骼隆起的部位注意预防褥疮发生。双手用棉花垫包裹，妥善固定于身体两侧，防止术中脱落。桡动脉、足背动脉、颈内静脉穿刺置测压装置，留置导尿管，以监测动脉、静脉压力，记尿量，须注意保持各管道通畅。

2.2.2 做好血压、中心静脉压和尿量记录 体外循环开始前，按3mg/kg体质量肝素化，5min后查激活全血凝固时间（activated clotting time，ACT），必要时补充肝素，使ACT保持480～600s。血压、中心静脉压以及尿量是管理体液平衡的重要指标，组织灌注正常时，成人可有充足的尿量，且血压满意，中心静脉压在适宜的范围，尿量以每小时35～40ml为低限。护理人员要时刻注意尿液的滴速和中心静脉压、血压的变化，随时做好记录，为输液、输血及用药提供科学依据。

2.2.3 协助麻醉师在深低温停循环时做好脑保护脑是全身缺氧最敏感的器官，常温下仅能耐受3～4min，因此脑保护是主动脉夹层动脉瘤手术治疗的重要组成部分［6］，直接关系到手术成败和患者预后的好坏，护理人员应充分认识术中脑保护的重要性。在深低温和停循环行选择性脑灌注时，应协助摇床，使患者头低位15°，头、颈部冰帽降温，降温期间可使用硫喷妥钠和甲泼尼龙，以加强脑保护作用。在恢复循环灌注、复温时及时撤除冰帽。复温速度不可过快，否则会因为温差过大引起脑组织水肿、细胞损害，血流复温时设置水箱温度不超过40℃，室温调至23～25℃。降温和复温期间均要监测血糖浓度，以免引起脑水肿。

2.3 术后护理

2.3.1 循环系统监护 循环系统稳定是保证各重要脏器功能的前提。术后首要问题是维持正常的心排血量，患者进入ICU后主要根据中心静脉压、左房压、动脉压血细胞比容来判断血容量。心脏手术后，血容量不足最为常见。血容量严重不足时，可于30min内快速输注200～400ml血液，必要时可更快，甚至加压输血，待血压稳定后再缓慢补充。对心功能欠佳的患者，在应用强心药物的同时，缓慢补充血容量。术后严密的监护是患者顺利恢复和降低围术期死亡率的重要环节。我们于术后行有创动脉压持续监测，根据血压、中心静脉压、尿量、胶体渗透压调整血管活性药物的使用剂量。人造血管置换后渗血较多，要注意观察中心静脉压和纵隔、心包引流管引流量。

2.3.2 神经系统监护 深低温、停循环（hypothermic circulatory arrest，HCA）技术对脑保护有一定效果，虽然增加了手术的安全性，但仍然合并较多的神经系统并发症，此与低灌注、大脑的缺血、缺氧和栓塞等多种因素有关。一般在深低温的情况下，大脑能够耐受停循环的时间不超过45min，因此减少HCA的操作时间，对减少脑部并发症至关重要。脑缺氧多造成暂时性的轻微神经系统损害，而昏迷、偏瘫等严重神经系统并发症可由栓塞、出血所致，直接影响到手术后的病死率。患者进入ICU后，应定期观察瞳孔大小、对光反射，四肢活动情况，尽早发现脑部或脊髓的并发症。本组18例患者均无脑缺氧症状，除1例患者术后发生昏迷CT证实为颅内出血外，其余17例患者均能准确完成指令动作，无肢体运动障碍。

2.3.3 呼吸道管理 主动脉夹层患者往往合并不同程度的肺部并发症，如积液、积血等。手术的创伤、深低温停循环对肺功能都有不同程度的损害，术后早期易合并肺功能不全，应加强呼吸道管理，适当延长呼吸机辅助时间，根据血气结果调整呼吸机参数。术后主要是伤口疼痛限制呼吸运动，合理的镇痛治疗对肺功能的改善有一定的疗效。定时雾化吸入，协助患者翻身、叩背、指导患者腹式呼吸，有效咳嗽、排痰，可达到肺部体疗的目的，以防止肺部感染及肺不张等肺部并发症的发生。

2.3.4 预防肾功能不全 心脏手术的患者术后易出现肾功能不全，肾脏的低灌注是术后肾功能损害的主要原因。术后应密切观察尿量及肾功能情况，及时补充血容量，维持一定的肾脏灌注压，保持水电解质平衡。及时测定血生化，动态观察血肌酐、尿素值，判断有无肾功能不全，适当利尿，保持尿量大于1ml/（kg·h）［7］。有血红蛋白尿时，应碱化尿液。本组2例患者出现一过性尿量减少，给予呋塞米200mg和氨茶碱0.25g加入0.9%氯化钠注射液20ml中及小剂量多巴胺2～3μg/（kg·min）持续静脉泵入后好转。

2.3.5 预防感染 主动脉夹层人造血管置换手术创面大，术野暴露时间长、血液稀释严重，机体抵抗力低下，加之瓣膜或人造血管的植入，术后较一般心脏病患者易发生细菌感染或心内膜感染。围术期必须严格执行无菌操作技术，同时遵医嘱预防性使用广谱抗生素并适当延长使用时间。病情许可时尽早拔除各类置管，防止切口感染。术后连续监测血培养，防治感染性心内膜炎发生。

2.3.6 引流管的护理 由于此类手术分离面大，血管吻合口较多，加之体外循环转流时间长、凝血因子破坏严重，术后容易发生弥漫性渗血或者出血，因此加强引流管的管理至关重要。术后应密切观察引流液的颜色、量和性质，根据渗血情况，复查ACT，若ACT高于150s，应遵医嘱追加鱼精蛋白以中和体内过量的肝素；若ACT在90～130s范围内，可应用止血药（维生素K1100mg或巴曲亭50mg肌内注射），必要时输注凝血因子、血小板、冷沉淀等。当引流量持续增多、血压持续下降、心率明显加快且药物控制不佳时，应通知医生做好开胸止血准备。

［1］汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学［M］.北京：人民军医出版社，2003：1535.

［2］潘洁，周雁荣.DeBakey型主动脉夹层人工血管置换术围术期护理体会［J］.临床误诊杂志，2011，24（1）：92－93.

［3］封华，丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理［J］.中华护理杂志，2003，38（8）：608－610.

［4］郝婧，李冰，邢攸红，等.主动脉夹层动脉瘤的观察与护理［J］.军事医学科学院院刊，2009，33（6）：587－598.

［5］刘晓睿，梁爱琼.主动脉全弓置换加支架象鼻手术7例的护理配合［J］.实用医学杂志，2010，26（18）：3340－3342.

［6］张爱琴.主动脉弓替换加支架“象鼻”术治疗StanfordA型主动脉夹层患者的护理［J］.护理学杂志，2008，23（16）：33－35.

［7］马翀奕，赵旭，王莉.23例主动脉夹层患者的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2006，41（10）：894－895.

Nursing of Improved Elephant Trunk Aortic Arch Replacement for Stanford Type A Aortic Dissection

LI Wei－hua（Operation Room，Qilu Hospital of Shandong University，Ji’nan 250012，Shandong Province，China）

ObjectiveTo summarize and discuss the approaches of nursing after improved elephant trunk aortic arch replacement for Stanford type A aortic dissectionMethodsBy convenience sampling，18patients with aortic dissection were selected to undergo psychological nursing ，pain－eased treatment and blood pressure control before the operation.Cerebral protection was conducted in the operation.After the operation，hemodynamic monitoring，nervous system monitoring and airway management were conducted combined with the preventions of renal insufficiency，infection，errhysis and haemorrhage.ResultsOf the 18patients，17patients were successfully recovered，and only one case of coma occurred after operation.ConclusionRigorous and scientific nursing intervention can guarantee the successful operation，which also is the key to decreasing complications and promoting the recovery of patients.

Stanford type A aortic dissection；aortic arch replacement；stented elephant trunk implantation；nursing

R472.3

A

1008－9993（2012）9A－0045－03

2012－03－28

2012－07－27

李卫华，本科，主管护师，主要从事外科护理工作

陈晓英）