创伤后应激障碍的研究现状

赵蓓蓓，周郁秋，王玉玲，赵庆杰

（1.哈尔滨医科大学 大庆校区护理学院，黑龙江 大庆163319；2.大庆市油田总医院，黑龙江 大庆163001）

创伤后应激障碍的研究现状

赵蓓蓓1，周郁秋1，王玉玲2，赵庆杰1

（1.哈尔滨医科大学 大庆校区护理学院，黑龙江 大庆163319；2.大庆市油田总医院，黑龙江 大庆163001）

创伤后应激障碍（post－traumatic stress disorder，PTSD）是由异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件导致的延迟出现和长期持续的心理障碍，并产生广泛的痛苦［1］。其主要表现为反复出现闯入性的创伤体验，回避与情感麻木，持续的高警觉状态［2］。PTSD在创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年，多数患者能自行恢复，少数患者可持续多年甚而成为持久的精神病态。本文综述近年来PTSD的研究进展，以期提高其临床护理质量。

1 PTSD的流行病学研究现状

PTSD的最早研究是以纳粹集中营的幸存者、退伍及被俘军人为主。有报道［3］显示，海湾战争中的退伍兵5%～16%出现了PTSD症状。美国国防部称，在2007年的阿富汗战争与2006年相比，PTSD的诊断增加了50%，使美军在过去5年间确诊的PTSD总数达到了4万例。目前我军对PTSD的研究较少，且不同兵种间的PTSD发病率差异性较大。王焕林等［4］对我军21 198人进行了调查，结果显示，PTSD患病率为0.485%，其中陆、海、空军和学员的PTSD患病率分别为0.48%、0.58%、0.84%和0.23%。Madakasira等［5］率先对自然灾害后的PTSD进行了研究，结果显示，龙卷风受灾者中PTSD的患病率为59%。近年来，由自然灾害引起的心理创伤逐渐为我国心理学界和精神医学界所重视。有关洪灾和地震后的流行病学报告最多。汪向东等［6］对张北地震受灾人群的调查表明，3个月内的PTSD发生率为18.8%，震后3个月的患病率为7.2%。Piyasil等［7］对经受过2004年印度尼西亚海啸的泰国儿童进行了随访5年的研究，证实灾难发生后第6周PTSD发生率高达57.3%，2年后下降到7.6%，5年后仍有2.7%的孩子存在PTSD症状。火灾、车祸、空难和矿难等各类人为事故后，PTSD的发生率也很高。有研究［8］对火灾40d后的灾民进行评估，结果显示PTSD发生率高达21.8%，其中男性15.4%、女性27.1%。夏宏伟［9］发现，车祸后外伤患者3～4个月后PTSD发生率为31%。另有报道［10］称矿难后PTSD的患病率约为35.42%。近年来，临床心理学将危及生命的疾病视为导致PTSD发生的应激源之一。癌症是常见的危及生命的疾病，容易诱发PTSD，且癌症幸存者家属PTSD症状非常普遍。有研究［11］报道，癌症患者PTSD的现患病率为3%～19%，终生患病率为10%～22%。Kazak等［12］用量表调查130例白血病儿童的父母和155名对照组儿童的父母，证实白血病儿童的父母创伤后应激症状明显高于对照组。据美国精神病协会（American Poolplayers Association，APA）［1］统计，美国PTSD的人群总患病率为1%～14%，个体终生患病危险性达3%～58%。到目前为止，我国尚未有普通人群PTSD患病率的流行病学调查报道。

2 PTSD的预测及影响因素

2.1 创伤性事件 流行病学研究结果显示，应激强度越大，PTSD的患病率越高，两者成正相关，且不同的创伤事件会造成不同程度的应激障碍。刘光雄等［13］对车祸后幸存者的研究结果显示，事件发生3个月时的PTSD发生率是38.27%，且大车祸经历者的发病率明显高于遇难者家属。陈树林等［8］对87名火灾幸存者进行调查，发现有65名幸存者曾经经历过创伤性事件，且这65人中有16人发生了PTSD，而其他未经历创伤性事件的22名幸存者中，仅有3名发生了PTSD。说明既往创伤性生活事件暴露史与现在的PTSD症状有着显著的关联。

2.2 早期症状和遗传因素 大多数人经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，但国内外大量文献均报道只有一部分人会最终发展成PTSD。研究［1］表明，只有警觉性增高和创伤性体验是PTSD明确的预测指标。已有研究证实，即使是遇到较低强度的应激事件，具有一定遗传易感性素质的个体也可能导致应激障碍。True等［14］调查了4 042对患有PTSD的男性双生子，结果表明，遗传因素对PTSD的所有症状均有影响，其中核心症状的13%～34%可由遗传因素解释。

2.3 生化指标 个体在创伤性事件后，处于应激状态，交感神经系统兴奋，HPA轴负反馈抑制增强，导致机体内环境发生变化，免疫功能受到抑制。有研究［1］表明，创伤事件后，伤者的皮质醇水平降低，该指标可以预测6个月后PTSD的发生率。张本等［15］于唐山大地震23年后，对一组慢性PTSD患者基础血清皮质醇水平和地塞米松抑制试验（DST试验）做了对照研究，结果显示，本研究中PTSD患者与正常对照组比较其皮质醇水平较低，且PTSD患者服用地塞米松后皮质醇被抑制的程度高于对照组，说明该组PTSD患者对糖皮质激素的敏感性增高，从而导致HPA轴负反馈抑制作用增强。此外，还有研究［9］报道，PTSD老兵24h尿平均去甲肾上腺素、肾上腺素排泄量明显增加。

2.4 人格特征和认知模式 大量国内外文献表明性格内向，敏感的个体在创伤后患应激障碍的可能性较大。许向东等［13］研究车祸后PTSD时发现，PTSD组情绪不稳定型的比率高于非PTSD组，与PTSD发病有关的影响因素为艾森克人格问卷（EPQ）中的神经质维度。刘光雄等［16］的研究表明，人格特征表现为情绪倾向不稳定、高掩饰性的个体更易罹患PTSD。个体对事件的认知评价是决定应激反应的主要中介和直接动因。创伤性事件发生后，伤者是否发生PTSD与个体的认知模式有关。人们遭受创伤事件后，多方面的认知会受到破坏或加强。在创伤事件发生时的认知过程（精神崩溃、精神错乱），对所受攻击后果（症状、他人的负性反应）的评估、对自己和外界的负性信念、对适应不良所采取的控制策略可作为预测PTSD的因素［1］。Moser等［17］对遭遇创伤的大学生的PTSD研究发现，负性认知与PTSD症状的严重程度相关。

2.5 社会支持 许多研究结果都表明，社会支持能减少PTSD的发生，且个体对社会支持的满意度越高，PTSD发生的危险性越小。汪向东等［6］对相隔10km、人口学资料可比性良好、震前各方面情况相当而受灾程度和得到救灾援助存在差异的两个村进行的随机抽样调查结果显示，受灾程度重但灾后得到救援和支持较好的村PTSD发病率低。于均涛［18］在研究直升机飞行团官兵PTSD的影响因素中发现，PTSD阳性的官兵领悟社会支持量表总分及家庭外支持较非PTSD的官兵低。

2.6 其他因素 儿童时期的不良经历造成其认知、情感上的伤害，成年后家庭结构不稳定，创伤事件前后有其他的负性事件发生以及一些社会人口学因素（女性、年龄较大、受教育程度低等），都会成为PTSD发生的影响因素。

3 PTSD的干预现状

3.1 药物干预 PTSD的药物治疗能缓解某些症状，从而减少患者的痛苦体验，常作为心理治疗的辅助措施，以增加患者对心理治疗的依从性。近年来国内外治疗PTSD的药物主要包括苯二氮类抗焦虑药（氯消西泮等）、非典型抗精神病药（氯氮平等）、抗惊厥药（卡马西平等）和抗抑郁药。目前的药物治疗主要集中在选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类抗抑郁药物，包括帕罗西汀、舍曲林等。这些药物不仅对PTSD的症状有改善作用，而且对PTSD共患疾病和相关症状也有治疗作用。Tucker等［19］对307例PTSD患者进行了随机双盲安慰剂对照研究，给予患者帕罗西汀或安慰剂治疗12周，12周后帕罗西汀组比安慰剂组症状主要标准和次要标准均显著改善。

3.2 心理干预

3.2.1 认知行为疗法 认知行为疗法是目前PTSD症状最为有效的心理治疗技术，包括暴露治疗、认知重建、焦虑管理等方法。治疗者通常采用行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念，达到缓解PTSD症状的目的。Isaac等［20］用对照研究的方法比较认知重建、延长暴露、延长暴露＋认知重建、放松治疗等四种方法对87名PTSD患者进行干预，结果表明，认知重建和暴露治疗不管是单独使用还是联合使用都能改善PTSD症状，且效果强于放松疗法。Gray等［21］使用适当的暴露对正在服役的军人进行了随机对照实验，发现干预组军人较少有PTSD症状，抑郁等消极情绪。

3.2.2 眼动脱敏与再加工治疗（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR） EMDR是让患者想象一个创伤性记忆或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪，然后要求患者大声清晰地说出一个和他们以前记忆相反的信念。在患者回忆创伤性记忆的同时，眼睛随着治疗师的手指快速移动，使患者重新建立积极信念来达到减缓症状的目的。英国对PTSD进行了52项心理治疗研究，包括EMDR、应激策略、支持性心理治疗、精神动力治疗、催眠等，研究结果提示，EMDR可作为PTSD患者的首选治疗方法［22］。2001年，EMDR被美国心理学会纳为对PTSD的“可能有效治疗”的方法之一。

3.2.3 心理疏泄 20世纪80年代后，心理疏泄广泛用于严重创伤事件后的即时心理干预，其主要是鼓励伤者充分叙述事件的经过、所思所惑、解释创伤反应、提供可寻求支持的途径等。Chemtob等［23］对遭受风暴灾害的人群进行心理疏泄的干预研究，结果表明，干预后人群的PTSD症状有所缓解。Ze－hnder等［24］把99个因车祸受伤的学龄期儿童随机分为干预组和对照组，干预组进行详细的重建车祸现场、评估被试的心理状况、心理教育和宣传手册等四步干预，结果证实，年龄较小的孩子可明显缓解车祸事件引起的抑郁症状和行为问题。

4 展望

目前，我国关于PTSD的研究多集中在其流行病学、应激源相关因素和人口学变量上，多是单个方面对PTSD的影响。但上述社会、心理学因素并不是单独对PTSD的发生、发展起作用的，它们在PTSD中起多大作用及它们之间又是如何起作用的目前尚鲜见报道，有待进一步研究。目前我国关于PTSD的干预研究缺乏科学性、系统性的随机对照实验研究，干预效果的评价多使用主观性的量表测评，缺少生理指标的支持。此外，近几年国内关于车祸、癌症等原因导致的PTSD研究刚刚起步，针对此类人群的干预较少，且多采用PTSD的传统干预方式，特异性的干预措施尚未见报道。因此，未来关于PTSD的研究应着重于这几方面，以进一步提高PTSD的治疗效果，提高该人群生活质量。

创伤后应激障碍；影响因素；干预；研究现状

R641

A

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2012－03－26

2012－06－04

赵蓓蓓，硕士在读，主要研究方向为心理护理

周郁秋，E－mail：hlxzyq＠126.com

1008－9993（2012）9A－0030－03

陈晓英）