利物浦护理路径应用于临终关怀的现状与发展

李月霞，袁义厘

（湖州师范学院医学院 护理系，浙江 湖州313000）

利物浦护理路径应用于临终关怀的现状与发展

李月霞，袁义厘

（湖州师范学院医学院 护理系，浙江 湖州313000）

随着姑息医学不断发展，很多恶性疾病患者得到了高质量的临终关怀服务，但是一些非恶性疾病的临终患者常很难获得高质量的临终护理服务［1］。因此，探讨应用护理路径的方式将姑息医学中的一些原则和技术应用到所有的临终患者身上就成为一种需要。本文就英国利物浦护理路径（Liverpool care pathway，LCP）的发展背景、工作内容、实施情况、以及在临终护理中的有效性等基本情况进行综述，以期为我国临终护理发展提供借鉴和参考。

1 LCP的背景

姑息护理（palliative care）是随着临终关怀运动（hospice movement）逐渐产生和发展起来的一种全新的护理方式，是对那些患有慢性、迁延性、进展性疾病和癌症、艾滋病等无法治愈的特殊患者及其亲属［2］的积极的整体护理。其护理的时间跨度并不局限于短短几个月，是贯穿于进展性疾病的始终［3］，由前期的姑息照护、患者临终阶段的姑息照护（临终关怀）及患者死后对家属的哀伤辅导3部分组成［4］。尽管姑息护理的范围不限于癌症，但现阶段照护对象仍以恶性肿瘤患者为主，并随着姑息护理在国内外的不断发展，姑息护理在照护恶性肿瘤患者方面已经积累了丰富的经验，有着一套完整的实施程序。然而随着慢性疾病的发病率和病死率的日益增长，越来越多的学者开始关注姑息护理在非恶性疾病领域的研究和开展。非恶性疾病姑息护理模式主张将姑息护理的支持性照护理念由原来的恶性疾病患者扩展至非恶性疾病的晚期患者，以提高这类患者群的生活质量。因此，为达到高质量临终护理的目标，以路径的方式将姑息护理原则应用到所有医疗环境中的各种临终患者成为一种需要，其中最具有代表性的就是英国的LCP，是由利物浦皇家大学和玛丽癌症治疗中心（Marie Curie Palliative Care Institute）在20世纪90年代共同提出，为临终患者提供一个多学科的循证文件，其主要目的就是把安宁院高质量的临终护理以路径的方式推广应用到其他医疗卫生机构［5］，包括医院病房、社区等，现已有20多个国家应用了 LCP［6］。

2 LCP的实施及工作内容

LCP以一种路径的方式被应用到只剩几天或几小时的临终患者各种医疗环境中，如何更好地利用路径不断提高临终护理的质量，首先需要学习LCP的实施方法。利物浦玛丽癌症治疗中心为实施LCP的医护人员提供了基础和高级训练班［6］，包括相关的书籍，以期更好地认识和实施LCP。实施LCP时应首先确定患者是否为临终患者。英国利物浦多专业专家小组认为，患者已进入临终阶段并符合下列几种情况即可做出临终诊断：（1）患者卧床不起；（2）患者半昏迷状态；（3）患者仅能喝少量流质；（4）患者不再吃药。当确认患者进入临终阶段后，LCP将取代其他所有的文件记录，使护士节约文件记录时间，从而有更多时间用于患者及其家庭。LCP作为一种路径，以循证为基础，是一种对临终患者实施的诊疗标准，具有确定的法规性质。也就是说，它是预先制定的临床诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行。其内容主要包括3个部分：（1）初期评估（initial assessment）；（2）进行性评估和护理（ongoing assessment）；（3）尸体处理（care after death）：每个部分都包括对患者生理、心理和精神的护理。初期评估应立即完成，进行性评估至少1次/4h，主要是对患者症状（疼痛、焦虑、呼吸道分泌物等）控制的观察［7］。以上3个工作部分均包括一系列为达到患者舒适的医疗护理目标，并通过持续对患者的监测和有效的治疗护理（例如对疼痛、恶心呕吐、焦虑和呼吸道分泌物等的“按需治疗”，即PRN［8］）来实现。如果路径实施偏离“预期的医疗护理目标”则定义为偏差（variance），是预期的与实际的医疗护理产生不一致，此时LCP可能终止（例如临终患者病情改善），但护理人员应分析并记录“偏差”出现的原因，并记录此时所采取的具体措施，以期对今后的教育和路径的不断完善有所帮助［9］。

3 LCP实施的有效性

3.1 延长了临终患者的生存期限 临终关怀其目的不是刻意延长临终患者的生存期限，而是使患者的生命得到尊重，症状得以控制，生命质量提高，同时使家属的身心健康得到维护和增强。在北爱尔兰的一家急诊医院，McNicholl等［10］对一位符合LCP临终标准的食道癌患者实施了LCP，尽管从开始实施到患者死亡共持续了12d，比路径中预想的只有2d的生存期限明显延长，但是患者的病情并没有改善到足以撤离路径摆脱临终的情况，所以随着路径的实施，患者在最后的96h中，只凭借注射泵持续输入的海洛因、东莨菪碱等药物，就能很好地控制症状，并在家人的陪伴下无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程，在延长了生存期限的同时达到了高质量临终关怀的目标。

3.2 提高了临终护理质量 英国国家临床经验研究会（national institute clinical elcellence，NICE）指出：在医院内临终患者并不能得到高质量的临终护理。因此，该会在《增进成年癌症患者支持指南》中建议将LCP作为一种实施方式来确保各个卫生机构能够为临终患者提供管理控制系统，从而提高临终护理质量［11］。Jack等［12］通过老年护理小组和姑息护理专家之间的合作，在一个急性中风病区实施了LCP。通过实施前后的对照，结果显示，在实施LCP后，很大程度上达到了高质量临终护理的标准，比如减少了无效药物的使用及无效干预措施的实施，能考虑患者的宗教习惯，同患者家属就患者临终的情况进行有效沟通等。通过有效控制疼痛及其他躯体症状，解决其心理、社会和精神方面的一系列问题，从而提高了患者和家属的生活质量。2011年12月发表的由玛丽姑息护理院（Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool，MCPCIL）和皇家学院临床标准部（Clinical Standards Department of the Royal College of Physicians）合作进行的第3次国家临终关怀评估（national care of the dying audit of hospitals，NCDAH）结果显示，接受了LCP的临终患者在生命的最后时刻得到了高质量的护理。这次评估覆盖英国127所医院，大约查阅了7 000位接受LCP的临终患者的临床记录［6］。

3.3 尊重生命、尊重患者的选择 英国国家临床经验研究会在《增进成年癌症患者支持指南》中还建议患者应该对临终地点进行选择［11］。Tang等［13］通过对台湾617位癌症晚期患者及其家属有关临终地点选择差异问题的研究结果发现，61%的患者和56.9%的照顾者选择在家临终。Thomas等［14］的研究结果显示，有36%的患者做出了同样的选择。尽管与Ellershaw等［8］的研究有所差异，但仍有很大一部分的人选择在家死亡。此时，我们对生命的尊重，就表现在尊重患者临终前的意愿和需求上，而LCP的成功实施就提供给部分终末期患者最大的尊重。Anne等［15］将LCP应用于疗养院的前后对照研究发现：老人能够如愿在疗养院临终的比例增加了6%。此外在LCP基础上逐渐形成了一条迅速转移路径［16］，为不想继续治疗而愿意在家临终的患者提供了一种快速转移方式，通过在2003年对此转移路径的初步实施，已成功转移了11位患者，得到了医护人员和家属的肯定，认为患者是有尊严地死去。

4 LCP的发展趋势

4.1 LCP的服务对象和应用领域将进一步拓宽LCP的初衷是想将其应用于临终心力衰竭患者，后来逐渐推广应用到生命期限只剩几个小时或几天的临终患者［17］。Lesley等［18］通过对进入 LCP的糖尿病终末期患者进行实验研究，设计制定了胰岛素应用方法的路径，取得了一定的成效，同时强调LCP对糖尿病终末期患者同样有效。此外，LCP作为英国政府临终关怀项目的一部分，Anne等［15］将LCP初次应用到疗养院，工作人员明显感觉LCP增强了他们与家属之间有关临终话题的沟通，从而在很大程度上获得了家属对LCP的认可。LCP使高质量的临终关怀由安宁院拓展至医院、疗养院等医疗卫生机构，并取得了显著的成效，未来伴随着社区卫生服务的发展进程，LCP也将会走入社区。总之，随着LCP研究的深入及各种慢性病发病率在全世界范围内的不断提高，LCP的服务对象及应用领域还将进一步拓宽。

4.2 LCP的应用地区不断扩大 LCP最早是在英国利物浦皇家大学和玛丽治疗中心应用发展起来的，后来逐步推广至整个英国。Jack等［19］报道，2003年英国已经有120个医疗中心采用了LCP，并且数目还在增加。Laetitia等［20］将LCP应用到荷兰鹿特丹的一个姑息护理病区，很大程度上实现了LCP中所列的护理目标，得到了家属和医护人员的肯定，说明LCP可以在英国外的其他地区有效应用。到2007年英国国内外已经有1 000多所医疗机构参与应用和实施LCP［21］。随着对LCP认识的不断加强，将有更多的国家和地区推广应用LCP。

4.3 LCP的发展应因地制宜，因人而异 由于不同地区及机构在医疗水平及管理等方面的差异，临终患者病种、病情严重度等个体差异，以及各地区间社会文化等方面的差异，路径的实施一定会出现各种各样的偏差，此时对路径做出合理的改变，使其能够顺应地区和个人的发展需要就显得尤为重要［22－23］。Fowell等［24］在英国威尔士38个实施了LCP的医疗机构对初始的LCP文件进行改变的研究发现，在不改变其整体护理目标的前提下，各个机构都对其具体内容进行了相应改变。例如增加了“患者十分虚弱”的纳入标准；增加了医生与患者有关CPR问题和器官捐献等问题的沟通；减少了护士对伤口的评估等等。此外由于受到临终患者本人在种族信仰等方面的不同，尸体护理方面的内容改变最多，这也就体现了LCP的实施中应该重视当地政策，因地制宜地发展LCP。

为临终患者提供高质量的临终护理是每个医护人员的义务，而并不仅仅是安宁院的工作，事实上大多数死亡都发生在医院［25－26］。因此，为提高临终关怀的质量，维护患者的基本权利，每位护士都应该掌握必要的技术和知识。而应用LCP，既能节约护士文件记录时间，简化护理工作程序，更有利于通过循证的方法及时解决患者存在的各种问题，方便地进行有针对性的护理服务，值得借鉴和学习。

利物浦护理路径；临终关怀；姑息护理

R197.323

A

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2012－04－02

2012－07－06

李月霞，硕士在读，助教，主要从事护理教育研究

袁义厘，E－mail：youli＠hutc.zj.cn

1008－9993（2012）9A－0039－03

沈园园）