静脉套管针相关并发症及留置时间的研究进展

朱礼霞，丁晔，祁克蓉，戈海英

（1.南京医科大学附属无锡市人民医院 胃肠外科，江苏 无锡214023；2.南京医科大学附属无锡市人民医院 外科）

静脉套管针相关并发症及留置时间的研究进展

朱礼霞1，丁晔2，祁克蓉1，戈海英1

（1.南京医科大学附属无锡市人民医院 胃肠外科，江苏 无锡214023；2.南京医科大学附属无锡市人民医院 外科）

静脉输液技术是临床上最常使用的操作技术，半个多世纪以来，静脉输液技术在临床的应用逐渐向多途径、快速度、长留置、少风险的趋势发展。目前，静脉输液以给药迅速、刺激性小、疗效快等优势在挽救患者生命中发挥着越来越积极的作用。套管针因为具有减少血管穿刺次数、刺激性小、排气迅速、易于操作、便于固定、降低并发症、减轻护士工作量、减少患者痛苦等优点，是静脉输液理想的换代产品。目前，套管针是全世界使用最多的医疗装置之一，在输注液体、药物及营养上起到重要的作用［1］。本文对近年来静脉套管针相关并发症及其留置时间的研究进展做一综述。

1 静脉套管针相关并发症

虽然套管针在输液治疗中的效果很确切，但其也可能引起导管堵塞、静脉炎、渗出或皮肤坏死、血肿以及导管相关性感染等并发症［2－3］，其中导管相关性感染是最严重的并发症。最近有研究者［4］对前期的110个套管针相关并发症的研究进行meta分析，结果显示因为套管针引起的导管相关性血液感染的发生率为0.1%，套管针常因为发生静脉炎、液体渗出等并发症而需要提前拔除后重新穿刺。随着输液治疗方式的发展和药理学的发展，并发症发生的情况也日益复杂。如何延长套管针的使用时间及减少与留置时间有关的并发症的发生率，是临床医务人员亟待解决的问题，对输液治疗的顺利完成有着重要的作用。

1.1 静脉炎 静脉炎是指静脉的炎症，该症作为对套管针机械性侵入的生物化学反应存在于多数的置管患者中，主要有机械性、化学性、感染性及血栓性静脉炎。其中，机械性静脉炎是最常见的静脉炎，其发生与置管过程中或置管后导管在血管中反复移动而损伤血管内膜有关，属于急性无菌性炎症［5］，多发生在置管后2～10d，以48～72h最为多见［6］；同时，套管针留置超过规定的时间及套管针固定松动没有及时更换亦是机械性静脉炎的诱发因素。因此，临床护理人员在操作过程中要按照相关指南中规定的时间定期更换套管针，每次进行输液前先检查套管针的情况，进而减少并发症的发生。化学性静脉炎与静脉输入的药物渗透压高，药物呈强酸或强碱性等刺激血管有关［7］。血栓性静脉炎与穿刺技术不熟练、穿刺时血管损伤及患者的特殊体质有关。有研究［8］认为，血管损伤是血栓形成的始动因素，所以由专业人员进行的穿刺较非专业人员进行的穿刺相比损伤少，且引起的血管并发症发生率亦明显减少。

1.2 感染 感染是指导管穿刺处发现并存在病原微生物的增长，主要表现为局部红、肿、硬结、皮肤温度改变和穿刺点渗出［9］。有研究者［10］对比不同场所置入套管针感染的发生率，结果显示院前和急诊置入套管针感染的发生率明显高于院内置入的导管；美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）［11］也建议48h内拔除在院前和急诊置入的套管针。对于较长时间留置的导管，套管针针头处是导致管内微生物定植的一个重要原因。据统计［12］，套管针留置时间超过1周后，由于输液接口导致导管相关感染的占51%。这提示我们在临床工作中，要规范自己的操作，严格执行无菌技术并定期观察置管处的情况。

2 静脉套管针留置时间

2.1 定期更换套管针 对于套管针来说，最普遍的感染途径是穿刺点部位皮肤的病原菌定植在导管尖端并随之进入导管隧道。前期的研究［13］主要侧重于套管针的留置时间与静脉炎之间的关系，结果表明，机械性静脉炎的发生与套管针留置的时间有关，定期更换套管针是一种被推荐的预防静脉炎的方法。在过去的30年中，定期更换套管针的具体时间从24h延长至48h，最后是72h。研究［14］显示，从置管开始到更换套管针装置的时间不超过72h是比较安全和经济有效的，置入时间＞72h发生血栓性静脉炎的导管细菌定植的发生率会增加。英国人在成人外科病房的一项研究［18］表明，有86.2%的护士在导管留置72h时按操作规程更换套管针，另有13.8%的护士没有按规定的时间更换导管，延长了套管针保留时间，增加了静脉炎的发生率。法国的一项研究［20］结果显示，按相关指南规定每72h更换套管针后，静脉炎的发生率由15%降至4%。尽管前期研究［19－20］结果显示，缩短套管针的留置时间能够降低相关感染的发生率，临床医务人员也将定期更换套管针作为预防静脉炎及感染的措施，但最近的相关研究对这种观点提出了质疑。最新的研究［15］数据显示，96h和72h更换套管针，两者在静脉炎、感染等并发症的发生率上差异无统计学意义。最近，美国CDC［11］在预防套管针相关感染的指南中提出，除了儿童及静脉比较差的人群，套管针的留置时间可延长至72～96h。虽然目前世界上对套管针的留置时间尚没有统一的指南，但是美国和英国在预防套管针相关感染的指南中均推荐每72～96h定期更换套管针以预防血栓性静脉炎的发生［11，19］。李晓燕等［16］通过对套管针留置时间的研究发现，静脉炎多发生在置管后6～7d，因为静脉炎和导管细菌定植与增加导管相关性感染发生率有关，因此套管针通常在72～96h更换1次，以减少感染的发生［17］。美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）提出，外周静脉套管针的留置时间为3～5d［19］，可以避免静脉炎的发生。

2.2 根据临床症状更换套管针 定期更换套管针能够预防相关并发症的观点来自于前期的观察性研究，套管针保留时间越长其并发症的发生率越高［21］。这观点在直观感觉上看似是正确的，例如，套管针保留6d与保留3d的相比，其受到外界细菌侵入的危险性增加2倍；但是，这并不证明在连续两次置入套管针（在同一个患者身上）每次均保留3d，与仅进行一次套管针穿刺但保留6d的相比，在降低并发症发生率上有双重的作用。瑞士Bregenzer等［22］对入选的609根套管针进行留置时间的相关研究，结果显示，静脉炎、导管相关性血流感染及堵管的发生率分别为19.7%、6.9%及6.0%，所有观察变量其每天的特异性危险呈线性函数，即不能证明72h后危险性增加。事实上，前期研究［23］结果显示，套管针在留置6d期间，每天并发症的发生率均是相似的。有研究［23］认为，静脉炎发生的危险在最初的24h或48h是相对稳定的。在24～48h期间静脉炎发生的最高峰与对患者进行操作后机体产生的生物学反应的时间有关，多数静脉炎容易在此期间发生。但亦有作者［24］通过文献研究发现某些研究得出的结论缺少循证依据。最近，两个随机对照研究［25－26］发现，每3d定期更换套管针与根据临床症状更换套管针相比，其效果没有显著的差异。其中的一项研究［25］是在对755个手术患者共使用1 428个套管针中得出的结论，结果显示每位患者中合并静脉炎及液体外渗的发生率相差5%（根据临床症状进行更换的并发症发生率为38%，定期更换套管针的并发症发生率为33%）。由此认为，在临床并发症的预防中，3d定期更换套管针可能稍有优势，但两组结果差异无统计学意义，从整体治疗时间等方面进行考虑，上述差异也就显得微不足道。此外，两组在次要观察指标如静脉炎、渗出、阻塞、局部感染或血源性感染方面差异均无统计学意义。另一项随机对照研究［27］是以社区医院中入选的316位患者为研究对象，观察每3d定期更换套管针与根据临床症状更换套管针的临床效果，结果表明，两组在临床方面差异同样无统计学意义。Webster等［28］对套管针最佳留置时间进行系统评价，认为定期更换套管针在并发症预防等方面没有决定性的作用，建议根据临床症状来更换套管针。越来越多的循证依据证明，定期更换套管针没有显著的有效性［29］，但尚未有相关的指南明确规定，有待通过更多的高质量研究结果作为依据，制定更有针对性的相关指南来规范临床的操作。

3 小结

美国CDC最新建议套管针的保留时间可以超过72～96h［11］，但CDC指南中也存在不一致的意见，他们认为对于儿童及静脉较差的患者不建议定期更换套管针，如果没有出现并发症，可以用至治疗结束后。但如果在这些特殊人群中不需要定期更换套管针，则对于成人及静脉较好的患者必须定期更换套管针也是一个值得研究的问题。此外，套管针的置入对患者来说是一个不愉快的过程，需要操作者有娴熟的技术，而且频繁更换套管针对静脉也是一种损伤，同时还增加医务人员的工作量、患者的住院费用及对额外耗材对环境造成的污染。如果根据临床症状来更换套管针是安全及有效的，这对患者及医疗机构是都是有利的。同期的研究［30］认为，72～96h定期更换套管针的规定是没有显著效果的，而且会逐渐被根据临床症状进行更换的规定所取代。总之，护士需要依据有循证依据的指南进行工作，以避免无用的甚或对患者会造成伤害的操作［31］。

静脉套管针；留置时间；并发症；研究进展

R472.9

A

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2012－04－20

2012－07－26

南京医科大学面上项目（2011njmu038）

朱礼霞，硕士，护师，主要从事专科护理方面研究

丁晔，E－mail：dingyie＠wuxiph.com

1008－9993（2012）9A－0033－03

陈晓英）