外周神经刺激器引导下的锁骨下路和腋路臂丛神经阻滞效果的比较研究

刘成龙,倪 进,张 斌,杨家兵,金晓春

(苏州大学医学院附属高邮市人民医院麻醉科,江苏高邮,225600)

腋路臂丛神经阻滞由于其操作简单、效果可靠和相对安全的优点而被广泛用于前臂和手部的手术[1]。但该入路很难适用于肩部手术和手臂因为外伤性疼痛而不能移动的患者[2]。同样,使用单点法腋路阻滞因为解剖上的原因常常出现肌皮神经和桡神经阻滞不完全[3]。1995年,Kil2 ka[4]首先提出垂直锁骨下臂丛神经阻滞。此法能适用于手臂因疼痛不能移动的骨折患者,且因其定位标志很容易触及(即使是肥胖患者)而在技术上更加具有可靠性。作者采取随机对照法对外周神经刺激器引导下的垂直锁骨下臂丛阻滞技术和双点腋路技术进行比较,以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择60例ASAⅠ～Ⅱ级,年龄18～75岁,需于臂丛神经阻滞下行前臂和手部手术的患者,随机分为2组,垂直锁骨下臂丛神经阻滞组30例和两点法腋路臂丛神经阻滞组30例。使用局麻药40 mL(20 mL 0.5%罗哌卡因+10 mL 2%利多卡因+10 mL生理盐水)。排除标准包括局麻药过敏史,注射部位感染,有惊厥史,出凝血障碍,心、肝、肾、呼吸功能不全,手术手臂感觉或运动缺陷的患者。

1.2 方法

所有患者均未术前用药,入室后开放静脉并常规监测心电图、无创血压和血氧饱和度。垂直锁骨下臂丛神经阻滞方法:患者仰卧头转向对侧,前臂自然放于胸腹部,肩峰前结节和颈静脉切迹连线中点紧靠锁骨下为穿刺点,皮肤2%利多卡因1 mL局麻后,22 G绝缘针连接神经刺激器(刺激设置0.1 ms,≤0.4 mA),进针方向垂直于手术床,穿刺针诱发手掌1～3指、腕关节和肘关节伸展后注入40 mL药物。双点腋路臂丛神经阻滞方法:患者仰卧位,患肢外展90°,肘关节弯曲90°,穿刺点取腋部可扪及腋动脉搏动的最高点。皮肤局部麻醉后,绝缘针连接神经刺激器并使用与I组同样的模式和电流。穿刺针在腋动脉上方诱发肱二头肌收缩(肌皮神经)后给药10 mL,腋动脉下方诱发腕部桡侧、手掌1～3指的屈曲后给药30 mL。

给药后5、10、15、20和30 min通过针刺试验评估肌皮神经、桡神经、尺神经、正中神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、肋间臂神经感觉阻滞情况,标准如下[5],2-正常感觉,1-刺痛减退,0 -感觉消失。达到0分的时间记录为感觉阻滞起效时间。在给药后5、10、15、20和30 min通过Per Lavoie方法[6]评估运动阻滞,0%-手腕和手臂能抵抗阻力屈曲和伸展,33%-手腕和手臂能抵抗重力但不能抵抗阻力屈曲和伸展,66%-只有手腕能屈曲和伸展但手臂不能,100%-整个上肢不能运动。阻滞成功率通Vester Anderson标准[7]评估。除了腋神经外所有手臂神经分布区域都被阻滞为成功,当这些神经中有些神经没有被阻滞定义为阻滞不完全,当所有神经缺乏感觉阻滞或者紧紧阻滞某一个神经定义为阻滞失败。

记录术中副作用(刺破血管,出现心律失常,氧饱和度下降到90%,Horner综合征,局麻药毒性症状,气胸等)以及需要补充全身麻醉药物或者改为全身麻醉的例数。手术期间,如果患者需要镇静,静脉给予咪达唑仑1～2 mg。如果镇痛不全,静脉舒芬太尼(5μg)或者静脉舒芬太尼5μg +丙泊酚50～75μg/(kg·min)。阻滞失败改为全身麻醉。所有患者术后在PACU观察1 h然后转回病房。术后疼痛评估通过VAS评分,当大于3分时记录为阻滞终点并且给予患者镇痛药物哌替啶50～75 mg肌肉注射。

1.3 统计方法

统计学分析采用SPSS 16.0统计学软件。计量资料以均数标准差表示并采用Student′st检验,计数资料以率表示并采用卡方检验。P< 0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2组患者在身高、体重、性别、年龄、手术时间和ASA分级无显著性差异。2种方法感觉阻滞起的平均效时间无显著性差异,垂直锁骨下臂丛神经阻滞组(12.68±7.66)min、两点法腋路臂丛神经阻滞组(12.58±7.25)min,P>0.05。2组平均阻滞时间无显著性差异,垂直锁骨下臂丛神经阻滞组(322±45)min、两点法腋路臂丛神经阻滞组(328±44)min,P>0.05。

30 min时,两点法腋路臂丛神经阻滞组97%患者肌皮神经被阻滞,而垂直锁骨下臂丛神经阻滞组为90%。前臂和臂内侧皮神经在两点法腋路臂丛神经阻滞组成功率较高,而尺神经、桡神经和肋间臂神经在垂直锁骨下臂丛神经阻滞组成功率较高,但除了肋间臂神经外这些差异在2组之间无统计学意义,肋间神经在两点法腋路臂丛神经阻滞组中成功率显著高于垂直锁骨下臂丛神经阻滞组(P<0.05)(表1)。在30 min时垂直锁骨下臂丛神经阻滞组90%患者出现66%～100%的运动阻滞,而在两点法腋路臂丛神经阻滞组只出现87%患者,但是差异无统计学意义(表3)。按照Per Vester Anderson标准,垂直锁骨下臂丛神经阻滞组90%患者阻滞成功而A组为87%,但是差异无统计学意义。

两点法腋路臂丛神经阻滞组9人刺破血管显著高于垂直锁骨下臂丛神经阻滞组2人。2组中均没有出现其他副作用。在患者需要补充全麻药方面:两点法腋路臂丛神经阻滞组23%高于垂直锁骨下臂丛神经阻滞组20%。同时,两点法腋路臂丛神经阻滞组中有4人改成全麻而I组中有3人,但差异均无统计学意义。

表1 2组各个神经感觉阻滞起效时间(±s)

表1 2组各个神经感觉阻滞起效时间(±s)

与两点法腋路臂丛神经阻滞组比较,3P<0.05

垂直锁骨下臂丛神经阻滞组(n=30)两点法腋路臂丛神经阻滞组(n=30)神经 起效时间(min) 30 min前达完全感觉阻滞的比例(%)起效时间(min) 30 min前达完全感觉阻滞的比例(%)肌皮神经 15.56±7.52 90.00 11.9±6.20 83.33尺神经 11.83±6.52 86.67 13.64±6.23 80.00正中神经 12.81±7.31 80.00 12.19±7.32 80.00绕神经 15.84±7.26 90.00 11.95±6.79 76.67臂内侧皮神经 15.03±8.44 80.00 15.19±8.40 86.67前臂内侧皮神经 14.53±8.60 73.33 15.21±7.29 83.33肋间臂神经 12.18±7.81 76.673 13.67±7.88 10.00

表2 各个时间点肋间臂神经感觉阻滞评分比较[n(%)]

表3 2组各个时间点的运动阻滞比较[n(%)]

3 讨 论

本研究中作者比较了在外周神经刺激器引导下腋路和垂直锁骨下方法在臂丛神经阻滞中的有效性。为了克服解剖因素上单点腋路方法阻滞不全的缺点,我们使用了双点注射法而有选择地刺激了肌皮神经。Fleishmann[8]的研究表明锁骨下方法比腋路方法能更好地阻滞肌皮神经。但我们研究提示2种方法在统计学上没有差异,这可能归因于作者有选择性地刺激了肌皮神经。研究表明在锁骨下方法肌皮神经阻滞成功率在70%～100%[8-9],双点腋路方法桡神经阻滞成功率60%～97%[10-11],这都与本研究相似。同样,锁骨下方法阻滞桡神经的成功率在文献[8-9]的研究结果也与本研究相符合。在2组中桡神经、正中神经、尺神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经阻滞效果是相同的,这与文献[2,8]的研究相一致。很少有研究比较垂直锁骨下方法和腋路方法在肋间臂神经阻滞的效果。在理论上,阻滞肋间臂神经可以提高对止血带耐受。研究发现肋间臂神经在30分钟的时候阻滞成功率在垂直锁骨下臂丛神经阻滞组76.66%显著高于两点法腋路臂丛神经阻滞组10.00%。

在30 min时点,2种方法中4个主要的神经85%被完全阻滞,结果和文献[12-13]相似。2组各个神经感觉阻滞起效时间基本相同,Ertug的研究[2]支持了我们的观点。但是,在不同的研究中无法比较阻滞起效时间,因为对起效时间不同的定义以及不同类型的麻醉药都会影响起效时间[9]。在感觉阻滞持续时间上2种方法没有统计学差异,这和文献[8,14]的研究相似。

不同的研究者使用不同的运动阻滞评估方法使不同研究之间的比较变得困难,我们的研究显示,2组在运动阻滞上几乎没有差别。根据Vester -Andersen标准,作者使用垂直锁骨下方法时成功率90%。虽然标准的多样化,但成功率和文献[6]的研究结果是相似的。

使用多点注射技术(3或4点技术)能进一步提高2种技术的成功率[15]。但这样的操作必须要考虑患者的舒适度[16]。等待超过30 min也许能提高镇痛效果[17],但却不能提高手术室的工作效率。辅助镇痛可能好于使用额外多点注射或长时间等待。在我们的研究中,没有出现严重的副作用,其中最常见并发症是刺破血管,在数量上两点法腋路臂丛神经阻滞组高于垂直锁骨下臂丛神经阻滞组。Ertug研究也同样发现腋路比较锁骨下有更高的血管刺破率[2]。垂直锁骨下臂丛阻滞有可能出现气胸并发症,但是报道很少。通过正确的解剖标志和使用不超过4 cm短针能够有效避免气胸的发生[18]。

[1] Rettig H C,Gielen M J,Boersma E,et al.A comparison of the vertical infraclavicular and axillary approaches for brachial plexus[J].Anaesthesia,2005,49(10):1501.

[2] Ertug Z,Yegin A,Ertem S,et al.Comparison of two differ2 ent techniques for brachial plexus block:infraclavicular versus axillary technique[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49 (7):1035.

[3] Partridge B L,Katz J,Benirschke K.Functional anatomy of the brachial plexus sheath:implications for anesthesia[J]. Anesthesiology,1987,66(6):743.

[4] Kilka H G,Geiger P,Mehrkens H H.Infraclavicular vertical brachial plexus blockade.A new method for anesthesia of the upper extremity.An anatomical and clinical study[J].Anaes2 thesist,1995,44(5):339.

[5] Minville V,Amathieu R,Luc N,et al.Infraclavicular brachial plexus block versus humeral approach:comparison of anesthetic time and efficacy[J].Anesth Analg,2005,101 (4):1198.

[6] Lavoie J,Martin R,Tétrault JP,et al.Axillary plexus block using a peripheral nerve stimulator:single or multiple injec2 tions[J].Can J Anaesth,1992,39(6):583.

[7] Vester-Andersen T,Christiansen C,S－rensen M,et al. Perivascular axillary block.I:blockade following 40 ml 1% mepivacaine with adrenaline[J].Acta Anaesthesiol Scand, 1982,26(5):519.

[8] Fleischmann E,Marhofer P,Greher M,et al.Brachial plexus anaesthesia in children:lateral infraclavicular vs axillary ap2 proach[J].Paediatr Anaesth,2003,13(2):103.

[9] Heid F M,Jage J,Guth M,et al.Efficacy of vertical infra2 clavicular plexus block vs.modified axillary plexus block:a prospective,randomized,observer-blinded study[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(5):677.

[10] Coventry D M,Barker K F,Thomson M.Comparison of two neurostimulation techniques for axillary brachial plexus block2 ade[J].Br J Anaesth,2001,86(1):80.

[11] Liu F C,Liou J T,Tsai Y F,et al.Efficacy of ultrasoundguided axillary brachial plexus block:a comparative study with nerve stimulator-guided method[J].Chang Gung Med J, 2005,28(6):396.

[12] Neuburger M,Kaiser H,Rembold-Schuster I,et al.Verti2 cal infraclavicular brachial-plexus blockade.A clinical study of reliability of a new method for plexus anesthesia of the up2 per extremity[J].Anaesthesist,1998,47(7):595.

[13] Fuzier R,Fourcade O,Pianezza A,et al.A comparison be2 tween double-injection axillary brachial plexus block and midhumeral block for emergency upper limb surgery[J]. Anesth Analg,2006,102(6):1856.

[14] Trehan V,Srivastava U,Kumar A,et al.Comparison of two approaches of infraclavicular brachial plexus block for or2 thopaedic surgery below mid- humerus[J]. Indian J Anaesth,2010,54(3):210.

[15] Handoll H H,Koscielniak-Nielsen Z J.Single,double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand,wrist or forearm surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,25(1):CD003842.

[16] Hu P,Harmon D,Frizelle H.Patient comfort during regional anesthesia[J].J Clin Anesth,2007,19(1):67.

[17] Vester-Andersen T,Husum B,Lindeburg T,et al. Perivascular axillary block IV:blockade following 40,50 or 60 ml of mepivacaine 1%with adrenaline[J].Acta Anaesthe2 siol Scand,1984,28(1):99.

[18] Neuburger M,Kaiser H,Uhl M.Biometric data on risk of pneumothorax from vertical infraclavicular brachial plexus block.A magnetic resonance imaging study[J].Anaesthesist, 2001,50(7):511.