脓毒性休克患者血浆胱抑素C的改变及早期液体复苏对其影响

王澜涛,刘红娟,胡振杰

(河北医科大学第四医院ICU,河北,050011)

本实验通过检测脓毒性休克患者早期肾功能监测指标血浆胱抑素C(Cystatin C)的变化,探讨早期液体复苏对脓毒性休克患者肾功能变化的影响。

1 资料与方法

收集2008年3月1日～2008年11月30日河北医科大学第四医院ICU收治的脓毒性休克(参照ACCP/SCCM 2001)患者48例,男42例,女6例。年龄18～80岁,平均(61.0±15.78)岁。APACHE II评分(14.97±6.20)分。其中食管癌术后26例,结肠直肠癌术后6例,肝脓肿6例,重症肺炎4例,肺癌术后4例,乳腺癌2例。选取健康志愿者20例为对照组。慢性肾功能不全者及肿瘤晚期恶病质患者除外。

所有脓毒性休克患者均分为液体复苏前(0h)和复苏后6、24、48 h 4个时点。参照2004年国际脓毒症治疗指南早期目标导向治疗(EGDT)进行液体复苏,按时间点记录患者体温(T)、心率(P)、呼吸(R)、平均动脉压(MAP)及小时尿量(UV)、APACHEII评分。

标本采集及检测:按时间点留取静脉血4 mL,注入含EDTA二钾的试管中,混匀,离心(3 000转/min)10 min,分离血浆在-70℃冰箱保存,采用ELISA方法测量血浆Cystatin C浓度。

2 结 果

液体复苏前血浆Cystatin C水平(1.91±0. 44)mg/L显著高于对照组(0.774±0.32)mg/L (P<0.01)。

液体复苏后6 h和48 h血浆Cystatin C水平较液体复苏前下降,但无统计学差异;液体复苏后24 h血浆Cystatin C水平较液体复苏前显著下降(P<0.05),见表1。

表1 2组各时点血浆CystatinC水平与APACHEⅡ评分对比

死亡组血浆Cystatin C水平(1.79±0.41) mg/L显著高于存活组(1.16±0.54)mg/L(P< 0.05)。

4个时点患者体温(T)、心率(P)、呼吸(R)、平均动脉压(MAP)及小时尿量(UV)比较,见表2。

表2 各时点生理指标比较(±s)

表2 各时点生理指标比较(±s)

与0 h比较,3P<0.05,33P<0.01

指标 0 h 6 h 24 h 48 h T(℃) 37.15±1.04 37.20±0.8733 36.94±0.6633 36.91±0.8333 R(次/min) 26.00±5.55 20.50±4.5533 23.08±4.6533 22.67±4.7833 P(次/min) 121.96±15.66 106.75±18.4233 104.75±15.3433 98.33±20.8933 UV(ml/h) 35.83±15.16 68.46±18.51 97.17±17.153 123.90±17.243 MAP(mmHg) 57.25±10.19 75.00±11.49 83.08±10.9133 84.62±13.9133

3 讨 论

脓毒性休克是危重患者常见的并发症,全球每年有数百万人发病,且呈不断增长趋势,死亡率超过25%。脓毒症的本质在于机体过度释放众多介质引起炎症反应失控、免疫机能紊乱和凝血系统异常,救治原则应强调防重于治,即加强对其基本发病因素如创伤、休克、感染的早期处理,消除或减轻脓毒症的发生与发展。临床评价肾脏疾病进展和严重程度,一般以肾功能为参考,肾功能一般以肾小球滤过率(GFR)反映。它是反映肾功能最重要的指标,它不能直接测定,必须借助某物质的肾清除率来反映。外源性标志物(包括菊粉、碘海醇、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等)肾清除率测定方法被视为GFR评判的“金标准”;但存在许多不足诸如:费用昂贵;同位素标记的物质涉及放射暴露问题;标本采集、实验操作烦琐;需要特殊仪器设备;受年龄、性别和体表面积的影响,尤其是无法实现危急患者检测的及时性,从而限制其在临床的应用。目前常用的指标为血清肌酐、尿素、内生肌酐清除率,但由于受年龄、性别、身高、肌肉量、膳食结构、机体疾病状况、药物,以及肾小管对肌酐的分泌等影响,使这些指标不能满足要求。

胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋白质中的一种。编码Cys C的基因属于管家基因,能在所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达,无组织特异性,故Cys C可在体内以恒定速度产生,并存在于各种体液之中,尤以脑脊液和精浆中含量为高,尿液中最低,炎症因素、胆红素、溶血、甘油三酯等影响,与性别、年龄、肌肉量无关。其分子量小(13KD),生理条件下带正电荷,能自由通过肾小球滤过膜,完全被近曲小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解,不再回到血液循环中去,且肾小管也不分泌Cystatin C。因此,其血清浓度主要由GFR决定,Cystatin C可作为反映GFR的灵敏标志物。血清中Cystatin C浓度与肾小球滤过率有明显的负相关[1-2],当肾小球出现轻微损伤时,血中的Cystatin C浓度即可出现升高,并随着病情的加重而逐渐增高。同肾小球滤过率(GFR)的其他标志物相比具有众多优越性。cys2 tatin C在一系列生理病理过程中也发挥着作用,有重要的临床意义。

目前Cystatin C可作为肾功能损伤的早期评价指标。Villa P[2]等对50例ICU住院的危重患者进行研究,所有入选患者为没有CRF但有肾衰竭的危险因素(如血流动力学不稳定、脓毒血症和接受肾毒性药物等)的患者,对他们进行血清肌酐、血清Cystatin C和 GFR检测,结果发现血清Cystatin C与 GFR的相关性更好,二者的曲线下面积Auc存在显著差异(0.927vs0.694)且在发生ARF的25例患者中,仅有5例血清肌酐升高,而其中的19例血清Cystatin C浓度升高,从而认为Cystatin C在诊断ARF方面比血清肌酐更有价值。本研究显示,脓毒性休克患者血浆Cystatin C明显升高,由此推测脓毒性休克患者早期即存在一定程度的肾功能损伤,充分认识到早期监测血浆Cystatin C有助于及时发现患者潜在的肾功能损伤,能够为治疗赢得宝贵的时间。及早的开展针对性的治疗如充分的液体复苏等,有助于改善肾脏的灌注,减轻患者的临床症状,缩短病程,节约医疗资源,减轻患者的负担。作者进一步研究了死亡组和存活组患者血浆Cystatin C的变化。结果显示,死亡组患者血浆Cystatin C的水平均较存活组明显升高,由此推测血浆Cystatin C的水平与患者病情严重程度有关。

复苏是治疗严重脓毒症与脓毒性休克的重要基础。早期复苏目标导向治疗可提高脓毒症休克患者的生存率。River等[4]提出早期目标导向治疗(EGDT),是指在作出脓毒症休克诊断后6 h内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧,通过纠正前负荷,后负荷,含氧量达到组织氧供需平衡的目标,可通过提高患者的组织灌注及氧输送等改善脓毒性休克患者的肾功能,从而改善患者预后及降低死亡率。复苏目标:①中心静脉压(CVP):8～12 mmHg;②平均动脉压(MAP):≥65 mmHg;③尿量:≥0.5 mL/(kg·h)。④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度ScvO2或者混合静脉氧饱和度SvO2分别≥70%或者≥65%。早期液体复苏更加强调有可检测、可评估的目标指导治疗。近年来提出全身严重感染或感染性休克的演变存在一个“黄金时段”,在此阶段生命体征往往表现正常,但已经存在组织的灌注不足,可导致MODS,临床上一旦发生了较为严重的脏器功能衰竭才开始脏器支持疗法,并不能降低死亡率。由此可见早期诊断,早期治疗至关重要。因而,在最初的6h内采取有效措施达到复苏目标,组织休克的进展和MODS的发生。本文研究显示液体复苏后血浆Cystatin C水平明显下降,于复苏后24h时间点血浆Cystatin C水平较复苏前有显著差异,随着液体复苏的完成,脓毒性休克患者的血流动力学趋于稳定,肾脏灌注得到恢复,从而明显改善肾功能状态。

[1] Grubb A.Diagnostic value of analysis of cystatin and protein HC in biological[J].Clin Nephol,1992,38 suppl 1:s20.

[2] Ekiel I,Abrahamson M,Fulton D B,et al.NMR Structural studiesof human cystatin C dimmers and monomers[J].J aco2 Biol,1997,271:266.

[3] Gokkusu C A,Ozden T A,Gul H,et al.Relationship be2 tween plasma cystatin C and creetinine in chronic renal diseases and TX-transplant patients[J].Clin Biochem,2004,37 (2):94.

[4] Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med,2001,345(19):1368.