超声心动图评估参芪扶正注射液治疗联合放化疗患者心肌损伤的研究

林剑英,李 涛,陈 茹,刘观成

(广州医学院附属肿瘤医院超声科,广东广州,510095)

目前在恶性肿瘤的治疗中,联合放、化疗得到越来越多的应用。和单纯的放疗或化疗相比,联合放、化疗对心肌毒性反应具有相加协同的作用,致使心脏损伤更为明显,严重影响了肿瘤患者的生存率及生存质量,成为非癌死亡率增加的重要因素之一,这也是当前肿瘤临床治疗中急需解决的一大难题。由于心脏不属于更新型组织,一旦发生心肌损害常不可逆,因此,在联合放、化疗中心脏毒性的早期发现与防治意义重大[1]。本研究采用参芪扶正注射液对入组的联合放、化疗患者进行临床干预,并利用目前最敏感的超声心动图指标应变率、左心室Tei指数对参芪扶正注射液的护心疗效进行评估,探讨了中医药在改善肿瘤患者联合放化疗后心肌损伤以及提高患者生存质量中的作用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月～2010年8月在本院住院治疗的左侧乳腺癌、左侧肺癌、中、下段食管癌、纵隔肿瘤患者60例,年龄18～65岁,平均(53.38± 3.45)岁,依病情需接受放、化疗综合治疗。将患者依次编号,利用随机排列表法以1∶1随机分为治疗组(放化疗加参芪扶正注射液)和对照组(单纯放化疗)。排除标准:①有远处转移者;②一般情况差不能坚持治疗者;③患有原发性心脏疾病者;④除恶性肿瘤外的其他器质性病变者;⑤用药过程中出现皮疹、瘙痒、低热、胸闷、心悸、气促、呼吸困难等过敏反应者。2组患者性别、年龄、病情程度等一般资料无统计学差异(P>0. 05),具有可比性。

1.2 方法

接受放疗患者均采用3D-CRT技术,由TPS评价剂量曲线,予6MV-X、DT50～70GY,心脏受照体积V40≥40%,同时进行化疗,化疗方案中至少包含阿霉素(ADM)、表柔比星(EPIADM)、紫杉醇(TAX)、多西紫杉醇(TXT)至少其中1种。治疗组在进行放、化疗的前3 d开始静脉滴注参芪扶正注射液(丽珠集团利民制药厂生产,国药准字Z1999006)250 mL,1次/d,疗程与放、化疗同期结束。对照组单纯用放、化疗方案。

1.3 观察指标

治疗前和治疗6周、12周检测相关观察指标应变率、左心室Tei指数各1次。

1.4 检测方法

应用日本Aloka公司生产的α －10型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为2～4 MHz。①应变率的分析测定:启动组织多普勒成像(TDI),帧频>100帧/s,分别取左室短轴基底段和中间段切面的3个连续心动周期的动态图像,储存图像进行脱机分析。使用α －10线性数据分析程序,将条状取样容积(5 mm×10 mm)分别置于基底段和中间段的左心室前间壁、左心室后壁节段,获取4个位点的收缩期最大应变率(s)、舒张早期最大应变率(e),取3个心动周期的平均值。②Tei指数的测量:用脉冲多普勒频谱方法测量左室Tei指数,受检者左侧卧位,经胸进行超声探查,同步连接心电图,于心尖四腔心切面,将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口(前后叶瓣尖水平),测量二尖瓣血流频谱A峰终止处至下一心动周期E峰起始处的时间间隔,记为a;于心尖五腔心切面,将脉冲多普勒取样容积置于主动脉瓣瓣口,测量主动脉血流频谱开始至终止的时间,即左室射血时间(ET),记为b,左室Tei指数=(a-b)/b,每次取3个心动周期,取平均值。

2 结 果

2组患者治疗前4个心肌位点的应变率、左心室Tei指数无显著差异(P>0.05);治疗组治疗6周及12周,4个心肌位点的应变率及左心室Tei指数均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或 P<0.01),见表1。

表1 治疗6周、12周后2组应变率、左心室Tei指数比较(n=60,±s)

表1 治疗6周、12周后2组应变率、左心室Tei指数比较(n=60,±s)

与对照组治疗6周比较,3P<0.05,33P<0.01;与对照组治疗12周比较,#P<0.05,##P<0.01

治疗组(n=30)对照组(n=30)指标 治疗6周 治疗12周 治疗6周 治疗12周基底段前间壁 s 1.34±0.383 1.30±0.32# 1.06±0.44 1.11±0.43 e 1.48±0.303 1.49±0.43# 1.29±0.34 1.27±0.39中间段前间壁 s 1.88±0.3833 1.94±0.38# 1.43±0.66 1.57±0.29 e 2.08±0.4533 2.23±0.43## 1.60±0.71 1.72±0.36基底段左室后壁 s 1.79±0.443 1.81±0.25## 1.67±0.39 1.38±0.45 e 2.02±0.583 1.87±0.41# 1.77±0.36 1.65±0.40中间段左室后壁 s 2.53±0.4633 2.26±0.34## 2.12±0.34 1.85±0.40 e 2.86±0.3533 2.56±0.31# 2.31±0.47 2.27±0.50左心室Tei指数 - 0.35±0.653 0.36±0.07# 0.43±0.08 0.40±0.07

3 讨 论

与单纯放疗或化疗相比较,放疗和ADM并用时的毒性为相加作用,25 Gy相当于1 mg/m2的ADM,450～500 mg/m2AMD阈值剂量与放射45～50 Gy相对应[2]。除ADM以外,环磷酰胺、5－氟尿嘧啶、TAX等和放疗同时应用,同样可以增加心脏损伤,并提高心包炎、心包积液、传导阻滞、冠心病发病率和严重程度,通过药物本身毒性或与放疗结合相加作用抑制亚致死性损伤修复[3]。近年来,由于肿瘤放、化疗联合治疗的广泛应用,其所致心脏损伤也明显增加,西医对此有效治疗方法不多,本研究使用的参芪扶正注射液对心肌的保护作用多见于动物实验,而其用于肿瘤患者心肌损伤的干预研究鲜见报道。

本研究采用了超声心动图的应变率、左心室Tei指数作为检测指标,是因为上述指标较常规超声心动图具有更好的敏感性。只有当心肌严重受损或心脏整体功能受损时,常规超声心动图才会出现左心射血分数的异常改变或形态结构改变[4],而在心肌受损早期很少出现结构和功能的异常。Tei指数是综合评价心脏收缩和舒张功能改变的新的检测技术,可以反映心脏收缩、舒张的整体心功能变化,不依赖心室的几何形态,不受血压、心率、年龄等因素的影响,可准确地估测心脏功能[5]。应变率能够除去心脏整体运动的影响,孤立地计算局部心肌的舒张和收缩,比常规超声心动图更能早期发现联合放、化疗对心脏收缩功能的损伤,并可具体评估心肌节段,是早期监测其心脏损伤的一种无创有效的手段之一。

本研究治疗组在联合放、化疗后6周、12周检测相关指标,可观察参芪扶正注射在联合放、化疗急性期和亚急性期对心肌的保护性治疗效果,还可提高治疗依从性,方便回访及数据收集。结果表明,联合放、化疗后6周、12周治疗组4个心肌位点的收缩期最大应变率、舒张早期最大应变率及左心室 Tei指数数据明显优于对照组,说明参芪扶正注射液在对联合放、化疗心肌损伤的治疗效果明显。祖国医学认为,恶性肿瘤患者经放化疗或施行肿瘤根治术后更易损伤机体的正气,耗气伤津。参芪扶正注射液是以补气类中药中的代表药物党参、黄芪为主要原料提取的有效成分精制而成,具有扶正固本、补虚益气、驱邪外出之功效。研究表明[6],中药对蒽环类药物所致心脏毒性具有保护作用。党参含有多糖、皂甙、微量生物碱、三萜类化合物、多种氨基酸和无机元素等成分,其中人参皂甙,可阻滞细胞膜Ca2+负荷,防止Ca2+超导,减少心肌损伤,促进心肌细胞的修复,具有扩张冠脉血管、强心、降低心肌耗氧及血粘度等作用。黄芪的有效药物成分为黄芪皂甙Ⅳ和黄芪多糖,有改善心肌缺血和改善心功能,增加射血分数,抑制缺血性心力衰竭患者的左室重塑。黄芪对心肌的保护作用可能与稳定细胞膜、改善心肌营养和心肌细胞线粒体功能有关。现代药理学研究认为[7],党参、黄芪均属于非洋地黄类的正性肌力药物,能提高心排血量而不增加心率,2者合用具有协同作用。研究表明[8],黄芪中主要成分黄芪皂甙可通过Na+－K+－ATP酶实现强心作用,显著提高左室收缩功能,使心脏搏血量增加;党参能抑制心肌细胞内磷酸二酯酶的活性,明显增加患者的左室收缩力,增加排血量。此外,参芪扶正注射液在临床使用过程中尚未发现明显毒副作用,用药较为安全。

利用祖国传统医学对改善肿瘤患者联合放化疗后心肌损伤,以及提高患者生存质量受到越来越多的关注,本研究采用中药制剂参芪扶正注射液进行临床干预,取得较好疗效,且安全性高,值得临床推广。

[1] Cardinale D,Colombo A,Lamantia G,et al.Cardio-oncol2 ogy:a new medical issue[J].Ecancermedicalscience,2008, 2:126.

[2] 胡白省.放射治疗手册[M].长沙:湖南科技出版社, 1999:11.

[3] Dechant C,Baur M,B?ck R,et al.Acute Reversible Heart Failure Caused by Coronary Vasoconstriction due to Continu2 ous 5-Fluorouracil Combination Chemotherapy[J].Case Rep Oncol,2012,5(2):296.

[4] Feigenbaum H,Mastouri R,Sawada S.A practical approach to using strain echocardiography to evaluate the left ventricle [J].Circ J,2012,76(7):1550.

[5] 林剑英,李 涛,陈 茹,等.蒽环类药物对肿瘤患者心脏Tei指数影响的临床研究[J].实用临床医药杂志, 2009,13(19):30.

[6] 袁春銮,顾康生,王忠明,等.参芪扶正加同步放化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床研究[J].实用临床医药杂志,2010,14(7):37.

[7] 王 权,何曦冉,顾 静,等.参芪扶正注射液联合顺铂加长春瑞宾化疗方案治疗非小细胞肺癌的Meta分析[J].中国医师进修杂志,2011,34(z1):77.

[8] 顾 冰,李 超.参芪扶正注射液治疗含阿霉素方案心脏毒性的观察[J].肿瘤基础与临床,2011,24(5):438.