经支气管针吸活检术21例失败原因分析

廉海容,蔡礼鸣,张秀芹,张 芳,钮革亚

(江苏省无锡市第四人民医院呼吸内科,江苏无锡,214062)

经支气管针吸活检术(TBNA)发明至今已有30余年历史[1],对支气管腔外病变,尤其是纵隔及肺门淋巴结的诊断提供了病理学的依据,目前此技术已被美国国家综合癌症网NCCN推荐为非小细胞肺癌临床实践指南的治疗前评估[2]。此技术在欧美国家上世纪90年代末才被广大胸科及肿瘤科医师接受,这些医师中能熟练掌握此技术仅占20%[3]。在我国此项技术也刚处于起步阶段,掌握此技术的呼吸内镜医师更少,其原因主要是对肺部空间解剖结构的不熟悉和担心发生穿刺重大并发症[4]。本科自2005年开展 TBNA技术,偶尔对个别病人进行TBNA检查。2010年以来已常规开展此项技术,从开展到熟练掌握此技术经历了失败到成功的过程。现就本科在进行TBNA中的失败病例进行分析并总结原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2011年7月间在本院气管镜室行TBNA检查的所有未获得有效组织细胞学证据的病例21例进行分析。其中男13例、女8例,年龄45～81岁,平均66.7岁。其中门诊患者2例,住院患者19例。

1.2 TBNA检查的指征

胸部CT检查发现纵隔-肺门淋巴结肿大(>1 cm),和或位于气管或支气管周围的胸内肿块,伴或不伴管腔外压;PET/CT显示纵隔-肺门淋巴结和或位于气管或支气管周围的胸内肿块FDG摄取值增高(SUV≥2.5);支气管镜检查发现支气管黏膜粗糙隆起肥厚,估计活检刷检阴性;操作医生认为有必要行 TBNA检查。患者同意行TBNA检查,术前常规检查肺功能、心电图、凝血功能、血常规及肝肾功能,无相关禁忌证。

1.3 TBNA操作

手术前至少4 h禁食禁水。咳嗽较剧烈的患者术前两天使用镇咳药。操作前常规地西泮针10 mg,阿托品针0.5 mg肌注,2%利多卡因喷雾局麻3次,2%利多卡因胶浆含漱5 min。术中常规监护血压、心律、氧饱和度及患者口唇及面色情况。气管镜检查采用经鼻插管方法,操作前气管镜外端插入部常规涂抹2%利多卡因胶浆以增强麻醉效果,减少对鼻黏膜的刺激,增加润滑度。先经鼻行常规纤维支气管镜(BF-F260,Olympus Ltd,Tokyo,Japan)检查。对于支气管镜检查发现支气管黏膜粗糙隆起肥厚的病例先行TBNA,再行活检刷检。对于腔内正常的病例则根据CT检查行 TBNA。淋巴结穿刺的顺序按照先健侧(N3),再中间(N2),然后患侧(N1)的原则。每个穿刺点穿刺2.1±1次。没有采用现场细胞学的方法进行细胞学涂片验证。

1.4 穿刺步骤

根据胸部CT结合2009IASLC新淋巴结分布图选择穿刺点,选用Olympus NA－401D－1321 TBNA穿刺针,操作者把针头退至穿刺壳内,从气管镜活检孔插入穿刺针至气管镜远端,在视野中看到穿刺针的金属环,将穿刺环贴于穿刺部位。固定穿刺针及气管镜,嘱助手迅速推出针芯,右手把镜子向前推进,如果看到金属环紧贴着气管黏膜,无针头外露,表示针已经刺过气道壁,此时助手用20 mL的注射器轻轻负压抽吸,未见塑料管内有回血,将注射器抽至最大负压,并保持负压持续状态,操作者来回推进针头,以便于抽取到足够的细胞,完成后吩咐助手解除负压,并回退穿刺针头到金属环内,操作者拔出整个穿刺针,准备好玻片,助手推出针头并锁住,接上20 mL的注射器,把针头内的组织推在玻片上,磨好片后,放到95%的酒精内固定,标本尽快送到细胞室。

1.5 TBNA结果判定

TBNA涂片中见到肿瘤细胞或良性疾病的诊断证据,为阳性结果,则穿刺成功;仅见淋巴细胞为阴性结果,表示穿刺成功;没有细胞组分或仅有红细胞,软骨,支气管上皮细胞为穿刺失败。穿刺中见到明确的良性或恶性肿瘤细胞和淋巴细胞,而良恶性细胞不能区分类型或分化程度的,则穿刺成功。

2 结 果

21例TBNA检查失败中 ,2例(2/2 1, 9.5%)因咳嗽剧烈无法完成穿刺;1例(1/21, 4.8%)因穿刺误入血管,出血较多无法完成穿刺;4例(4/21,19%)气管环间多次穿刺无法透过气管壁而失败;10例(10/21,47.6%)穿刺物中无细胞组分,仅有红细胞、软骨或支气管上皮细胞;1例(1/21,4.8%)穿刺中纵隔气肿,未完成穿刺;1例(1/21,4.8%)因细胞涂片未及时酒精固定,细胞溶解而无法诊断;2例(2/21,9.5%)因肿块位于肺周围,呼吸活动大而无法完成穿刺。见表1。

表1 TBNA检查失败原因分析

3 讨 论

TBNA检查技术不仅可以对肺癌进行诊断和分期,而且还有许多其他临床适应证。尽管如此,该技术仍未被广泛应用,主要原因为阳性率高低不等、安全性、缺乏有经验的内镜医师和缺乏细胞病理学支持[5]。内镜医师对 TBNA掌握程度的不同导致TBNA敏感性的不同[6],TBNA敏感性的高低很大程度上和内镜医师操作熟练程度有关,目前报道的 TBNA敏感性有很大差距(阳性率30%～85%)[7-14],原因于此。许多呼吸内镜医师掌握 TBNA技术经历了各自的学习曲线过程,Haponik等把阳性率从21.4%提高到47.6%经历了3年[15]。在充分研究了胸部CT后再进行气管镜的检查[16]。TBNA技术是一项实用、安全、微创、经济的获得肺门纵隔肿块组织细胞学诊断的技术。作者总结的这21例失败病例是在经历初期学习曲线过程中所遇到的,随着病例数的增加,TBNA操作的日益熟练,目前失败病例,特别是不良反应很少发生。这21例失败病例中2例因咳嗽无法完成穿刺,目前我们在检查前两天适当使用镇咳药,对于一些气道高反应患者使用特布他林、布地奈德等进行雾化吸入缓解症状。对于操作中因气管镜刺激引起的咳嗽,在操作时尽量注意手法减少刺激,同时可静脉注射咪达唑仑,必要时在麻醉医师监护下静脉注射丙泊酚使用基础麻醉,使操作顺利进行。失败病例中1例因标本固定不及时是由于助手推送针头内的组织细胞不熟练,时间过长,导致细胞溶解无法完成检查。TBNA中穿刺物的处理也是重要的一个环节,处理不好将直接影响整个操作阳性率,需要操作者、助手及病理科医师配合默契。总结21例TBNA失败病例中的失败原因如出血、透壁失败、未穿至目标区、纵隔气肿及呼吸运动影响,笔者认为主要原因在于①对纤维支气管镜操作熟练程度不够,TBNA操作熟练者必定熟练纤支镜常规操作,包括常规刷检、活检、灌洗等操作,这需要经历上百次乃至上千次常规气管镜的锻炼。只有常规纤支镜操作游刃有余,才能做好TBNA工作。②对于气管镜下气管及周围组织空间解剖结构的不熟悉。这需要对胸部CT的熟悉和具有空间想象力。③对淋巴结穿刺方法和穿刺角度的不熟悉。这只有通过参加一些培训班讲座,反复揣摩,从较容易穿刺的淋巴结下手进行穿刺,反复练习,不断增强手感和增加穿刺的信心。综合以上对TBNA操作失败的21例病例的分析,笔者总结认为做好TBNA工作需要具备几点素质:正确的风险意识、强烈的操作兴趣、扎实的内镜功底、艰苦的操作练习。只有通过反复练习,不断总结,才能减少操作失败,使TBNA的阳性率不断提高。

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