不同剂量大黄附子细辛汤对慢性肾衰竭患者中医证候积分及肾功能指标的影响

王 兵

(重庆市中医院药剂科,重庆,400021)

慢性肾衰竭(CRF)是指由各种原因造成的慢性进行性肾实质损害,导致肾脏不能维持其基本功能。临床表现为代谢产物潴留,水、电解质和酸碱平衡失调,以及全身各系统受累,最终发展成为尿毒症[1]。我国CRF的发病率逐年上升,而疾病晚期只能依赖透析或肾移植,费用高昂,大多数患者无法承受,因此,积极寻求非透析及手术的方法对CRF进行早、中期治疗意义重大[2]。合理的中医药疗法可有效延缓CRF的进展,而注重辨证和剂量是影响疗效的关键所在。本院应用不同剂量的大黄附子细辛汤治疗脾肾阳虚证的早、中期CRF患者,并对比其疗效及安全性,以期为指导临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2011年2月～2012年2月在本院门诊和住院治疗的早中期CRF患者85例,均为符合CRF的西医诊断及分期标准[3]以及中医辨证属脾肾阳虚、浊毒内蕴证[4]的患者,血肌酐(SCr)177μmol/L～442μmol/L。排除伴有出血性疾病,严重心脑血管疾病,近期发生过严重感染、水电解质紊乱、酸中毒以及有药物过敏史的患者。85例患者中男46例,女39例,年龄20～68岁,平均(52.6±5.8)岁,病程1～23年,平均(7.6 ±2.5)年。原发病为慢性肾小球肾炎38例,糖尿病肾病26例,痛风性肾病11例,高血压肾病5例,慢性肾盂肾炎4例,肾小球动脉硬化性肾病1例。患者按照随机原则分为A组43例及B组42例,均签署知情同意书。2组患者性别、年龄、病程、原发病等一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

2组患者均采用低盐、低蛋白、低磷饮食,给予抗感染、降血压、纠正水电解质及酸碱失衡等对症治疗。在此基础上,2组患者再给予不同剂量的大黄附子细辛汤加减。A组(小剂量组):大黄9 g,制附子9 g,细辛3 g,丹参10 g,生黄芪10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,白术10 g;B组(大剂量组):大黄30 g,制附子30 g,细辛3 g,丹参30 g,生黄芪30 g,茯苓10 g,泽泻10 g,白术10 g。2组药品采用深圳市三九现代中药有限公司提供的999单味中药配方颗粒,1剂/d,温开水冲服,早晚各一次,总疗程为12周。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗后4周、12周检测2组患者中医证候积分、肾功能及电解质水平;治疗期间随时记录2组患者不良反应以及处理措施。①中医证候积分:主症:畏寒肢冷、食少纳呆按轻、中、重度分别计2、4、6分;次症:倦怠乏力、恶心呕吐、脘腹胀满、肢体困重、腰膝酸软、口中黏腻、夜尿清长按轻、中、重度分别计1、2、3分。②肾功能:尿素氮(BUN)、SCr、尿酸(UA)、内生肌酐清除率(CCr)。③电解质:K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3-。

2 结 果

2.1 2组中医证候积分变化

治疗后4周、12周,2组患者的中医证候积分均较治疗前显著下降,但B组下降幅度更为显著,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组中医证候积分变化(±s)

表1 2组中医证候积分变化(±s)

与本组治疗前比较,3 3P<0.01;与B组比较,##P<0.01

组别 n 治疗前 治疗后4周 治疗后12周A组 43 16.45±4.62 13.23±2.623 3##6.25±2.833 3## B组 42 17.01±3.59 11.45±2.283 3 3.14±1.263 3

2.2 2组肾功能变化

2组治疗后4周、12周BUN水平较治疗前无明显变化(P>0.05);A组治疗后4周、12周SCr水平较治疗前无明显变化(P>0.05),UA水平较治疗前显著下降(P<0.05或 P<0.01),而CCr水平在治疗4周时无显著变化,治疗12周时显著升高(P<0.05)。B组治疗后4周、12周SCr、UA及CCr水平均较治疗前显著改善,且改善幅度明显大于A组(P<0.05或 P<0.01)。见表2。

表2 2组肾功能变化(±s)

表2 2组肾功能变化(±s)

与本组治疗前比较,33P<0.01;与B组比较,#P<0.05,##P<0.01

组别 n 时间 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) UA(μmol/L) CCr(mL/min) A组 43 治疗前 15.23±4.65 221.16±66.26 492.56±85.17 9.56±3.12治疗后4周 15.16±4.58 220.19±69.45# 451.45±81.263## 10.12±3.16#治疗后12周 15.11±4.61 215.49±66.46## 386.42±75.6933## 10.95±2.983## B组 42 治疗前 14.78±4.26 229.15±68.16 501.16±71.23 9.61±3.29治疗后4周 14.46±4.19 186.45±59.1433 393.45±76.1233 11.56±2.6933治疗后12周 14.45±4.22 144.98±35.9733 243.46±33.4933 14.36±4.2633

2.3 2组电解质变化

2组治疗后4周、12周各电解质水平较治疗前无明显变化(P>0.05)。见表3。

2.4 2组不良反应比较

A组1例患者出现腹泻,加入生姜5片与其他药物一同煎煮后好转;B组中2例患者出现腹泻,考虑与大黄剂量较大有关,予减少至12 g后好转,1例患者服药后自觉口唇发麻,考虑与附子的毒性相关,予以延长煎煮时间30 min后症状消 失。

表3 2组电解质变化(±s,mmol/L)

表3 2组电解质变化(±s,mmol/L)

组别 时间 K+ Na+ Cl- Ca2+ P3-A组(n=43) 治疗前 4.32±0.51 143.52±10.26 104.12±9.56 2.42±0.26 1.35±0.23治疗后4周 4.39±0.52 142.26±10.26 103.24±8.96 2.39±0.56 1.32±0.26治疗后12周 4.38±0.49 143.12±10.29 104.16±8.59 2.41±0.26 1.31±0.26 B组(n=42) 治疗前 4.25±0.49 144.16±12.12 103.65±9.86 2.45±0.28 1.32±0.25治疗后4周 4.26±0.53 143.12±10.53 102.96±9.81 2.41±0.29 1.33±0.27治疗后12周 4.23±0.59 142.56±10.49 102.86±9.53 2.43±0.43 1.34±0.29

3 讨 论

残余肾组织代偿性增生、肥大以及功能亢进是CRF发生、发展的重要病理生理学改变。这些改变最终可导致肾小球系膜细胞和基质增生,造成肾小球硬化,因此,缓解及阻断肾小球系膜细胞和基质增生的过程是治疗的关键[5]。

目前,CRF的治疗方法为控制原发病,给予低蛋白饮食加必需氨基酸,同时积极处理并发症。该方法在延缓CRF的进程以及进入透析治疗上有一定疗效,但效果不十分理想[6]。中医药在该方面有着一定优势,中医将CRF归属于“肾劳”、“关格”等范畴,病机总属脾肾阳虚、湿毒内蕴。脾肾的健运及收纳功能失调,湿浊停滞,久蕴成毒,湿浊之邪弥漫于三焦,导致肾功能急剧衰竭。因此需进行寒热并用、攻补兼施的治疗方案,既健脾补肾,又泄浊排毒,标本兼治。《金匮要略》中有“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”之说。辨证论治是中医治疗的基本理论,而药物剂量则是影响疗效的关键因素。量小则疗效欠佳,但过量又易伤正,因此,“证-量-效”关系的研究对于临床用药尤为重要。本研究以大黄附子细辛汤主方,配伍活血祛淤、荡涤湿浊的药物,并探讨药物剂量对CRF的疗效及安全性的影响。

本研究所用的汤剂中,大黄为君药,通腑降浊,凉血解毒,祛瘀生新,以泻为补;附子为臣药,温补脾肾,扶正祛邪。研究表明[7-8],大黄可阻止肾小球系膜细胞及间质的异常增生及堆积,延缓肾小球硬化的进程,并减轻肾间质纤维化,促进肾脏Cr、BUN的排泄,从而延缓CRF的进展。附子为臣药,起温补脾肾、扶正祛邪之功效;细辛则温里、利水、开窍;在配伍丹参以活血化瘀,生黄芪固表升阳、利水消肿,白术、茯苓、泽泻健脾燥湿、利水行湿。但大黄为峻下之药,附子、细辛为毒性药物,临床应用时,应在保证患者安全的基础上合理地选择剂量,使其发挥最佳效应。本研究对大黄9 g、附子9 g、丹参10 g、生黄芪10 g与大黄30 g、附子30 g、丹参30 g、生黄芪30 g进行比较,结果显示,2种方案对BUN的改善不明显,但大剂量组对中医证候积分、SCr、UA及CCr水平的改善较小剂量组更为显著;另外,大小剂量对于电解质的影响不大,未发生胃肠功能紊乱,且不良反应2组无显著差异,予适当处理后即可缓解或消失。本研究结果说明,大剂量的大黄附子细辛汤对于CRF症状及肾功能的改善程度优于小剂量,且不增加不良反应的发生率及程度。在治疗前仔细评估患者的身体状况,根据不同的体质施以不同的剂量,并再药物煎煮时注意时间的掌握,即可使药物达到最佳效用,且不增加不良反应。本研究的观察时间较短,样本较小,仅获得初步研究结果,其更佳的配伍方式、剂量选择还有待于进一步摸索及完善。

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