负压封闭引流结合外固定架治疗骨折软组织缺损的手术配合

魏 维

（天津医科大学总医院，天津 300052）

以往临床对于GustiloIIIB、IIIC型开放性损伤的一期处理多为清创、修复血管神经损伤，外固定架临时固定，术后换药，二期覆盖创面。我医院应用负压封闭引流 （vacuum sealing drainage，VSD）结合外固定架技术，一期覆盖创面，取得了良好效果。但由于过程复杂，应用器械较多，对手术护理的配合提出了较高的要求，现将手术配合体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月至2009年12月采用组合式外固定架结合VSD治疗GustiloIIIB、IIIC型开放性损伤28例，男22例，女6例，年龄14～52岁，平均32.5岁。交通伤23例、坠落伤4例、机器绞伤1例。GustiloIIIB型23例（胫腓骨骨折16例、尺桡骨骨折4例、肱骨骨折2例、跟骨骨折1例）、IIIC型5例（胫腓骨骨折4例、跖趾骨骨折1例）。术后1～2个月出院。所有患者均得到随访，随访时间6～12个月。患者创面愈合，骨折愈合。术后恢复良好，功能满意。

1.2 手术方法 单纯肢体损伤选择神经阻滞麻醉，合并颅脑等其他组织损伤者选择全身麻醉。先对损伤进行严格清创，取出异物、污染及碾挫坏死失活的组织，探查局部肌腱、血管、神经和骨质损伤，先应用外固定架对骨折进行固定，恢复骨关节的完整性及稳定性。充分游离，无张力条件下吻合血管、神经、肌腱，必要时进行骨骼短缩。尽可能以正常肌肉或筋膜将血管、神经、肌腱和骨组织覆盖，避免直接暴露。根据创面形状修剪VSD敷料，使其完全贴附于缺损区表面，将敷料彼此缝合连接，周围与正常皮肤缝合。引流管彼此连接后经皮肤引出，用生物半透膜严密封闭创面。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 本组患者大多为急诊患者，创伤后时间较短，还处在创伤后的惊恐中，存在焦虑、恐惧的心理，并且多由急诊室直接进入手术室，对医院的适应期较短，并且由于应激、创伤、疼痛，心理反应较重，情绪激动、不稳定。护理时理解患者的痛楚、以及有可能出现的粗暴举动，耐心安抚患者情绪，向患者介绍成功病例，建立患者信心，积极参予治疗。

2.1.2 注意观察生命体征及协同辅助麻醉 在重视骨折及开放创面同时，注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，以及早发现可能同时伴有的脑、胸、腹部等复合伤。采用腰麻或硬膜外麻醉患者，在摆放麻醉体位时应注意下肢的摆放，避免下肢骨折移位加重，发生骨折端对血管、神经的损伤。对于采用全麻的患者注意是否伴有颈部损伤，防止全麻时发生颈脊髓的损伤。

2.1.3 物品、器械准备 除常规清创器械物品外，还需特别准备各种规格的VSD敷料、生物半透膜、所需的混合式外固定器以及相应的手术器械。

2.1.4 建立有效的静脉通道 必要时建立多条静脉通道，用于快速输液、输血及输注药液。

2.2 术中配合

2.2.1 熟悉手术步骤，了解器械用法，及时准确地传递手术中所需用物。

2.2.2 彻底清创是避免开放性骨折术后感染的关键。用生理盐水洗净创面及其周围污迹，再用双氧水及稀释的碘伏反复冲洗伤口，然后再用大量生理盐水清洗。用脉冲冲洗枪冲洗并清除深部的污染组织。

2.2.3 选择合适的外固定架内置器械，先整复骨折、应用外固定器临时固定，根据外固定支架的构型及手术医生的要求，及时准确传递正确型号的钻头及电动、手动设备；根据医生要求及时调整体位及肢体位置，以使其能及时准确地确定进针位置、方向及深度，保护软组织，避免副损伤。

2.2.4 应用VSD时按创面形状准确传递不同规格敷料，以便充分利用材料，修剪辅料，使之与创面贴合，并且能够尽可能减少管路的连接，使负压系统做到最简化，增加负压效果。

2.2.5 在应用半透膜封闭创面时，提前用盐水纱布清洁创面周围的皮肤，再用75%酒精擦拭，最后递以干纱布擦拭后方可粘贴薄膜。半透膜在创面周围正常组织覆盖2 cm，既能提供良好的覆盖，保证负压有效，又能减少对周围正常皮肤的刺激。

2.2.6 由于外固定架的存在，半透膜覆盖时应充分考虑负压有效性的维持，防止VSD敷料与创面分离，不能良好贴附，使植皮浮起，手术失败。

3 体会

3.1 VSD联合混合式外固定架手术创伤小，尽可能保护骨及周围软组织；骨折固定为三维立体固定，可提供更好的稳定性；并且术后可根据复查的全长X线片随时进行调整，纠正成角、旋转等畸形〔1〕。同时负压封闭引流是在一个密闭的系统内进行，它将开放创面及开放性骨折转换成闭合性创面，有效的避免交叉感染〔2〕。持续负压环境可促进病变组织肿胀消退，改善局部微循环促进、刺激肉芽生长，加速创面愈合；负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，阻止感染的扩散和毒素的吸收〔3〕。通过手术，可以最短时间内、在对创面最小限度破坏下对骨折提供稳定固定，一期对创面进行封闭，减少了感染的发生，为后续处理提供了良好的前提。

3.2 手术配合要点。该组患者为急诊入院，常合并其他部位损伤，如果发生漏诊，极易发生生命危险。因此患者进入手术室后，应首先观察意识是否清晰，密切注意生命体征，并检查身体其他部位是否有伤痕、疼痛（尤其是胸腹部）。根据检查、化验结果，判定各器官功能情况，及时与手术医生沟通，及时处理。术后感染是手术失败的主要原因。本组患者均为中、重度开放损伤，局部污染较重，并且全身抵抗力差，容易发生术后感染。术中应彻底清创，使伤口内的细菌数量降低到最低范围，应严格对手术器械消毒灭菌。术前应用抗菌素，使术中患者体内的抗生素浓度始终维持在一定的水平。选用合适的配套工具避免固定针反复穿入，或穿入过深。在选择钻头时应根据钢针螺纹钉的大小选择合适的钻头。钻孔时使用限位器，避免穿入过深加重对侧软组织的损伤，消除针—骨界面动态性应力是防止固定针松动的重要措施。负压封闭应确实、有效如局部发生漏气则失去负压效果，并且所植皮肤会发生漂浮，造成坏死。

〔1〕史法见，赵晓龙，张锦洪，等.肱骨髁间粉碎性骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，22:1709—1712

〔2〕李进，迮仁浩，杜靖远，等.游离植皮结合负压封闭引流技术治疗大面积皮肤缺损[J].临床外科杂志，2007，15（7）:471-472

〔3〕王顺富，王学文，蔡成，等.骨科负压封闭引流技术的临床应用[J].中华医院感染学杂志，2007，17（4）:420-421