负压封闭引流治疗儿童大面积脱套伤的疗效观察与护理

刘洁董梅

（天津市天津医院，天津 300211）

儿童大面积脱套伤多由机动车车祸或机器绞伤所致。患儿软组织缺损，皮肤及皮下组织撕脱，深部组织也多有损伤。临床主要采用更换敷料，再行二次植皮闭合创面治疗。患儿年龄小，痛苦大，病程长存在并发症多。负压封闭引流﹙VSD﹚技术是利用高负压将引流区的渗出物和坏死组织及时清除，同时利用局部微循环的改善和组织水肿的消退，刺激肉芽组织的生长，加快了组织的修复及愈合〔1〕。该技术在临床上操作简单，患儿肢体功能恢复良好，我科于2009年10月至2010年12月利用VSD技术治疗了21例大面积脱套伤儿童，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿21例，男16例，女5例，年龄6～15岁。其中机动车致伤16例，机器绞伤3例，重物砸伤2例。上肢2例，下肢19例。8例患儿皮肤和软组织缺损，12例患儿均伴有骨折，1例患儿骨筋膜室减张术后。缺损面积:最小4cm×5cm，最大面积:18cm×20cm。均采用负压封闭引流，创面愈合良好，未发生感染。手术后随访数月，患儿未出现肢体功能障碍。

1.2 VSD装置材料 主要成分聚乙烯酸，即人工皮，柔软而富有弹性，与人体皮肤和创面有良好的相容性，是创面封闭的主体。有良好的渗透和抑菌作用，减少机体组织对毒性产物的重吸收，能降低再污染。内置多侧孔硬质硅胶引流管，管径0.5cm，能使创面充分引流并保持长时间通畅。负压引流源提供均衡负压，维持负压在 20～40 kPa。

1.3 治疗方法 患儿在麻醉下严格彻底清创，取出异物，去除污染及碾挫坏死组织。置入VSD装置，将VSD敷料修剪成创面大小相同的形状敷贴于创面，边缘间断缝合数针固定。封闭创面，内插多孔硬质硅胶引流管，连接负压，24小时连续负压吸引。手术后7～14天，根据患儿肢体皮肤状况再行清创继续VSD处理。或改为普通换药。患儿创面肉芽生长良好，可行植皮，植皮处亦可用VSD敷料覆盖，有利于植皮处成活。本组患儿5例使用一次VSD技术，无分泌物且肉芽新鲜，改为普通换药至创面愈合。其余16例患儿分泌物较多，多次清创更换引流装置，继续使用VSD技术处理创面。

2 护理

2.1 术前护理 本组患儿均为急症患儿，其受伤后心理反应严重，哭闹恐惧。家属情绪激动不稳定。对于大面积脱套伤的难治性加重了家属的心理负担，担心患儿今后是否遗留残疾和影响外观，并且对VSD治疗方法心存疑虑。护理人员针对患儿和家属的心理状况，积极与家属沟通，耐心解释VSD技术的原理，讲述前期成功病例，消除顾虑增强信心，积极配合医护人员。对于患儿则根据其年龄给予鼓励和安慰，增强其信心。

2.2 术后护理

2.2.1 保持引流患肢的功能位 应用VSD手术的患肢采用垫枕抬高功能位，使患肢高于患儿心脏水平，有利于静脉回流。密切观察患肢的末梢血运，监测手指或足趾的皮肤温度，颜色，动脉搏动情况，肿胀程度，防止肢体血运障碍。本组患儿均未出现肢体血运障碍。患儿肢端均出现明显肿胀，通过家属被动的按摩肢体和患儿的自主活动，以及给予患儿输入脱水消肿药物，本组8例患儿术后4天肢端肿胀消退。13例患儿术后7天肢端肿胀消退。对于患儿还应保证创面不受压，本组中有4例患儿为下肢后侧创面，在护理中我们使其变换体位或使创面悬空避免受压。

2.2.2 维持有效负压和引流的护理 患儿手术后硅胶引流管接通持续负压吸引器，每天注意观察患肢负压引流管是否通畅，避免由于引流管打折或受压而阻断负压源。患儿由于年龄小爱活动，引流管容易受压，我们加强巡视细心观察。本组3例患儿在翻身时压住引流管而阻断负压源。患儿在创面较大或初次使用VSD引流时，渗出物较多而聚集变干堵塞管腔，可用空针抽取20 mL无菌生理盐水缓慢逆行灌入引流管，使堵塞物变软，进入VSD敷料，再利用负压吸出堵塞物，从而保持引流通畅。本组患儿均发生堵塞现象，用生理盐水灌洗后有效。所以临床上为预防堵塞，患儿手术后3天内每日用生理盐水逆行缓慢注入引流管，以减少堵塞次数。本组5例患儿手术后第1天引流液为鲜血，第2天淡红色液体，第3天淡黄色液体，4天后为肉芽组织增生期，引出为气泡。其余患儿创面大引出鲜血时间和淡红色液体时间均延长。

2.2.3 VSD敷料的管理 VSD外敷料密闭性能应完好，如果听到“嘶嘶”声音，或在冲入生理盐水时漏水，说明存在漏气部位，可用生物半透膜即安舒妥敷贴进行修补，方法为安舒妥贴贴在漏气部位手工按紧。本组5例患儿在手术后出现漏气。漏气原因:患儿不合作，在躁动翻身时引流管松动致使膜漏气。及时通知主管医生处理，由于漏气VSD外敷料脱醇干燥变硬用生理盐水冲洗浸泡VSD敷料后，使其变软，再查找漏气部位用生物半透膜修补。本组3例患儿在手术后第2天出现敷料变硬，及时处理后继续负压吸引。生物半透膜有效期为15天，该膜具有透气性，对于患儿娇嫩的皮肤不会刺激，引起皮炎湿疹，但是该膜需保持干燥与清洁，故嘱家属给患儿清洗时，避免弄湿医用敷料。

2.2.4 功能锻炼 患儿手术后早期因患肢制动和体位的关系，全身各关节活动受限产生酸痛感，故手术后麻醉清醒后行健肢肢体活动，保持关节正常活动度。对于下肢脱套伤患儿患肢可以自主做踝关节的背伸运动，股四头肌，腓肠肌舒展练习。上肢脱套伤患儿可自主活动腕关节，以及手部拇指被伸，对掌，握拳运动。每日由护理人员指导下完成5～6次，每次5 min。本组患儿都能配合功能锻炼，护士在患儿完成后给予表扬鼓励，在活动时勿使引流管被牵拉，挤压，同时确保引流管出口处于低位，保持引流通畅。

3 小结

在儿童大面积脱套伤的治疗中，负压封闭引流技术代替了伤口大换药，减轻了患儿的痛苦。护理人员在患儿手术后做好负压封闭引流的护理，重点是保持引流通畅，维持有效负压，保持引流患肢的功能位，做好VSD敷料的管理，提高负压封闭引流的疗效。本组21例患儿经VSD治疗，创面愈合良好。

〔1〕裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2008.14