骆凌云
(天津医科大学总医院,天津 300052)
小肠位置特殊,长约600~800 cm,疾病诊断困难。传统的检查方法如小肠钡剂、X线检查、选择性腹腔动脉造影等对小肠疾病诊断价值低。无痛性双气囊电子小肠镜具有可直视整个小肠的病变情况、图像清晰、操作可控、能取活检及镜下治疗等优点,是小肠疾病检查的新方法。现就双气囊小肠镜检查的配合护理总结如下。
1.1 一般资料 2008年10月至2010年8月,我科为128例患者实行了双气囊小肠镜检查,其中男性72例,女性56例,年龄16~78岁。内镜操作系统由主机、小肠镜、外套管、气泵4部分构成。
1.2 检查设备 EN-450P5/20型双气囊小肠镜,内镜长度200 cm,外径0.85 cm,活检孔道直径0.2 cm,镜身前端有可装卸的气囊,气囊充气后直径2.5 cm,压力5.6~8.2 kPa;外套管长度145 cm,外径1.22 cm,外套管气囊充气后直径5 cm。压力5.6~8.2 kPa;专用气泵控制气囊充气及放气。检查室内配备氧气、双管路吸引、便携式多参数心电监护仪、麻醉机、呼吸机。
1.3 检查方法 经口进镜检查时口服麻药后,检查前用生理盐水在患者右上肢建立有效静脉通道,鼻导管给氧4 L/min,并予以心电监护。检查时患者取左侧卧位,麻醉师给予静脉麻醉。操作由1名医生和1~2名护士合作完成,插镜前予橄榄油润滑镜身,予以进镜身,镜身前端气囊充气,送外套管,外套管气囊充气;保持原位前端气囊放气并向前进镜,前端气囊注气,外套管气囊抽气后送外套管。如此反复进行,结合钩拉,进退等技巧将肠管不断套在双气囊小肠镜镜身上,完成小肠的直视检查。
1.4 结果 128例患者进行154次双气囊小肠镜DBE检查,操作时间46~215 min,平均88.6 min。其中经口进镜42例,经肛进镜69例,43例分别经口,经肛进镜。DBE发现的小肠病变102例(79.7%),包括小肠肿瘤21例,单发或多发性小肠溃疡16例,非特异性炎症11例,息肉病14例,血管畸形12例,憩室病3例,克罗恩病10例,间质瘤6例,高分化腺癌5例,十二指肠溃疡3例,蛔虫1例,未见明显异常26例。
2.1 患者准备 术前检查肝肾功能、心电图、血常规、出凝血时间,排除严重心肺疾病,有无麻醉禁忌如哮喘等,患者、家属签署手术同意书。经口进镜者术前禁食8 h,经肛进镜者进行全肠道清洁准备,检查前一天晚上进流食,检查前8 h口服复方聚乙二醇散2袋(137.12 g),用2 L的温开水冲服,2 h之内服下,检查当日禁食水。本组中28例患者诉心理压力大,服药后呕吐甚至拒绝服药,经耐心解释检查的必要性及排便不尽对治疗的影响后,24例患者可将药物服下,12例患者大便仍有粪渣,遵医嘱酌情予以清洁洗肠。121例患者大便无粪渣,镜下视野较清楚。
2.2 仪器物品准备 依次安装小肠镜、外套管、镜端气囊,连接吸引器、气泵。检查注水、注气、吸引器及气泵功能是否良好,查看调试确保正常使用,将15~20 mL橄榄油注入外套管内,转动镜身全面润滑外套管内面和镜身表面,活检用品常备。静脉全身麻醉检查按麻醉师的要求准备,建立静脉通道,心电和血氧饱和度监测。同时备好吸痰管、氧气、吸引器、简易呼吸气囊、急救药物等。
2.3 心理护理 患者多数病程较长,多次接受各种检查未明确病因,对小肠镜检查常表现紧张恐惧,心理压力大,不能轻松配合。检查前访视患者,全面了解患者病情,解释检查基本操作过程和采用无痛性诊疗技术的安全性和舒适性,告知配合方法和预计持续时间,介绍成功例数,消除患者恐惧心理,取得信任,使患者以最佳状态接受检查。
2.4 术中护理
2.4.1 经口进镜,有义齿者取下,口服利多卡因胶浆(含麻醉药和祛泡剂),待患者静脉麻醉后睫毛反射消失,呼之不应已入睡,即可进行插镜检查。起初镜身及外套管2个气囊均不注气,当小肠镜头部进至十二指肠水平段时,停止进镜,给镜身前端气囊注气,然后沿镜身送入外套管约50 cm,将外套管的气囊注气;此时保持原位将镜身前端气囊的气体抽出并向前进镜,再将镜身前端的气囊注气,将外套管气囊内气体抽出并沿镜身送入外套管(注气压力约为6.0 kPa,抽气的压力约为6.5kPa)。经肛门进镜检查,进入回肠前,镜身及外套管2个气囊均不注气,进入回肠后操作同经口进镜至十二指肠水平段。口腔进镜的深度以回肠中(下)段为界,肛门进镜的深度以空回肠交界区(空肠中下段)为界,内镜抵达相应部位后,向黏膜内注射亚甲蓝作为标记,作为从另一侧进镜检查时的汇合点。
2.4.2 因小肠弯度大,镜身较长且细软,活检困难,要把握瞬间机会钳取病理组织。当发现病灶时,医生将病灶调在视野中间,护士尽量拉直镜身,快速送活检钳到病灶部位,如钳瓣张不开时轻轻抖动钳身,使活检钳瓣张开抵紧病灶并缓慢均匀用力,钳取组织及时送病理科检验。检查操作同时注意观察患者面色、呼吸,患者的反应,口腔分泌物多时要及时吸除,严密观察患者血压、脉搏、呼吸频率及血氧饱和度等监测指标,随时保持呼吸道通畅。检查中有3例患者麻醉中SaO2下降至85%以下,通过及时与麻醉师开大氧流量,开通气道,简易呼吸器辅助呼吸等措施,几分钟内SaO2升至95%以上。
2.4.3 小肠镜检查技术含量高,安装镜端气囊需要一定的技巧;外套管内的润滑油及肠液常随胃肠蠕动外溢,污染环境并使镜身在套管内进退阻力增大;外套管注气口脆性大,反复注气抽气后常裂伤。因此操作中插镜和退镜的速度不宜过快,遵循循腔进镜的原则,护士要保持体外的外套管始终处于直线状态,并保持外套管和镜身之间的润滑。
2.5 术后护理 检查结束后继续监测生命体征直至患者苏醒,18例患者清醒后主诉有轻微的头晕,嘱其卧床休息,注意保暖。24例患者诉有咽痛,解释因小肠镜检查时间较长,而且套管反复进出口咽部,摩擦引起咽部疼痛,5例患者不适感较强,给予冰盐水含漱口腔,或含服华素片以缓解不适及减轻咽喉部黏膜的出血。80例患者无特殊不适,术后2 h予以流食,2~4 h后予以半流,并逐步过渡到普食。6例诉轻度腹痛伴腹胀,解释因小肠较长,难以将气体完全吸出体外,嘱患者利用打隔及肛门排气尽量将气体排出体外,并鼓励其下床适量活动,以利于消除腹胀。无出血,穿孔等并发症。
2.6 器械清洗和保养 根据内镜清洗消毒技术规范进行水洗、酶洗、消毒、冲洗、干燥。注气注水按钮缝隙轴节处涂上专用硅油;小气囊和外套管气囊及时干燥处理,再套上专用避光袋冷藏保存;小肠镜腔吹干,悬挂收藏于储镜柜内。
3.1 电子小肠镜的临床价值 双气囊小肠镜结合经口和经肛的上下进镜,理论上可完成从口腔到达盲肠的直视检查。但小肠游离于腹膜内,并被肠系膜束缚形成多个复合肠襻,是整个胃肠道中最难检查的部分〔1〕,文献报道,DBE具有良好的安全性,严重并发症少见〔2,3〕。
3.2 护理配合的重要性 良好的护理配合能缩短检查时长,降低患者肠黏膜的损伤;良好的沟通取得患者及家属的理解,减少医患矛盾。随双气囊小肠镜的技术开展,其应用愈加广泛,我们应重视医护患三者的密切配合,确保每一例双气囊小肠镜检查得以顺利完成。
〔1〕钱立平.钟良双气囊电子小肠镜的操作规范[J].临床消化病杂志,2008,20(4):203-205
〔2〕MENSINK PB,HARINGSMA J,KUCHARZIK T,et al.Complicationsofdouble balloon enteroscopy:amulticenter survery[J].Endoscopy,2007,39(7):613
〔3〕HEINE GD,HADITHIM,GROENEN MJ,et al.Double-balloon enteroscopy:indications,diagnostic yield,and complications in a series of 275 patientswith suspected small-bowel disease[J].Endoscopy,2006,38(1):42