一例经导管消融治疗房颤术中心包填塞的抢救和护理

李咏梅

（天津市胸科医院，天津 300051）

导管消融治疗房颤，其效果明显优于抗心律失常药物治疗，已成为治疗房颤的主要治疗方法，其手术风险高于其他心律失常，部分并发症也成为房颤导管消融所特有，其中心包填塞是严重的并发症之一，它的发生率为0.6%〔1〕。心包填塞重在及时发现、及时处理，这就要求手术医生及护士在手术过程中严密观察患者的术中情况，一旦发生异常立即查找原因及时处理。2010年2月4日我院1例导管消融治疗房颤术中发生心包填塞，经抢救脱离危险，现报告如下。

1 病例简介

患者，男性，73岁，因间断心悸，心前区不适5年，加重半年。入院查体:BP180/90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），HR70 次/分，律齐，心音正常，无杂音，双肺呼吸音清，双下肢水肿（+），心电图为房颤，诊断为心律失常阵发房颤。心功能Ⅱ级，患者既往有冠心病，原发性高血压3级，PCI术后，4个月前行射频消融术。术后患者心悸症状发作频繁，应用药物治疗效果差，准备行再次房颤射频消融术治疗。在手术过程中，患者发生心包填塞，经抢救后病情平稳，患者转危为安。

2 抢救经过

在手术进行中，发现患者出现胸闷、憋气，面色苍白、出汗、意识模糊症状，医生立即透视发现心影扩大，心脏搏动减弱，此时监测血压下降为80/50 mmHg，示波观察为交界心律，心率为46次/分，血氧饱和度为70%，医生立即在透视下行心包穿刺术，与此同时遵医嘱立即给予快速静滴20 mg%多巴胺、静脉推注多巴胺5 mg、静脉莫菲氏管入阿托品1 mg、地塞米松10 mg，快速补液5%葡萄糖盐水，鼻导管吸氧3 L/min调至5 L/min，同时给予面罩给氧。随后迅速引流出血性液体约200 mL，此时患者血压恢复至110/80 mmHg，保留猪尾管，然后医生插入临时起搏器，调至60次/分。其间患者血压不稳定，将多巴胺液体改为40 mg%，行超声心动图检查，证实为心包填塞，遵医嘱给予静脉莫菲氏管入鱼精蛋白50 mg。然后先后抽吸出血性液体约300 mL，并通过输血器将自体血回输。心包穿刺10 min后患者意识清楚，四肢皮温较前好转，有汗，继续改为20 mg%多巴胺6滴/分维持静脉通路。经120 min救治后，患者心率为96次/分，血压130/80 mmHg，血氧饱和度85%，行超声心动图检查，心包积液明显减少，引流出血性液体总约1000 mL，病情稳定后，留置引流管和临时起搏器，转入监护室。

3 护理体会

房颤射频消融术是心脏介入治疗中最复杂的手术之一，手术器械多，过程复杂，左房的操作相对危险性高，术中需严格抗凝监测，又由于左心系统压力高易造成急性心包填塞，一旦发生出血并发症，危及患者生命，抢救配合需做好以下工作。

3.1 严密观察和监测患者生命体征 重视患者心率/律、血压、血氧饱和度、意识等变化。此患者心率先慢后逐渐增快，可达104次/分，血压下降最低达70/50 mmHg，伴随意识模糊、呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、颈静脉怒张、心音遥远等症状出现，首先考虑急性心包填塞等手术相关并发症的发生，并通过透视观察心脏搏动明显减弱，出现透亮带时，及时与医生沟通进行抢救。

3.2 高流量吸氧 将氧流量3 L/min调至5 L/min，同时给予面罩给氧，增加氧浓度，提高患者血氧饱和度，缓解缺氧症状。

3.3 心包穿刺引流 患者确诊为急性心包填塞后，立即配合医生在胸骨剑突与左肋弓缘相交的夹角处行心包穿刺，穿刺成功后迅速抽取心包积血，术中严格无菌操作技术，连接引流管和引流袋，引流袋放置低于心脏位置，故将引流袋固定在手术台左侧下面，保持引流管通畅，勿折曲。引流期间观察患者生命体征和指征，有所改善。同时做好备血、输血及急性外科手术前的准备工作。心包穿刺抽血解除心脏压力，是急性心包填塞抢救成功的关键。

3.4 自体血回输 导管室备输血器，由于术中患者给予大量抗凝药物，发生心包填塞，出血量较多而且快，往往来不及合血，所以，血液自体回输是救治有效的方法。但血液自体回输面临血栓栓塞的风险，所以，使用输血器进行血液过滤回输可最大限度地减少血栓栓塞的风险，此例患者使用输血器进行自体血急救回输，在成功地抢救了患者的同时也避免了栓塞并发症的发生。回输过程中，严格遵守无菌操作技术。

3.5 注意安全 由于手术床窄，因患者意识模糊恶心、呕吐、烦躁不安等因素，要加强措施防护，防止患者跌床。患者呕吐时将患者头偏向一侧，及时清除口腔呕吐物，以防窒息。

3.6 心理护理 术前宣教告诉患者可能发生的并发症并鼓励患者术中有不适及时诉说。在患者意识恢复后随时与之交流，消除患者恐惧心理并及时发现不良反应的主诉，给予心理支持，从而减轻患者的心理负担，积极配合抢救。

〔1〕Bertaglia E，Zoppo F，Tondo C，et al.Early complications of pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation:A multicenter prospective registry on procedural safety［J］.Heart Rhythm，2007，4:1265-1271