血管腔内覆膜支架治疗Stanford B型主动脉夹层围手术期护理

穆怀颖

（天津市胸科医院，天津 300051）

主动脉夹层动脉瘤是指动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂破口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉近远侧方向发展，形成主动脉管壁的分离状态〔1〕。是一种发病突然、病死率极高的疾病。血管腔内覆膜支架植入术创伤小，手术成功率高，并发症发生率低，近年已广泛应用于Stanford B型〔2〕主动脉夹层的治疗。我院自2002年开展血管腔内覆膜支架术治疗Stanford B型主动脉夹层，取得了较好的中期疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组血管腔内覆膜支架植入治疗Stanford B型主动脉夹层患者107例，急性13例，慢性94例。其中男性87例，女性20例，平均年龄（54±10）岁。大部分患者表现为突发持续性胸背部剧烈撕裂痛，阵发性加重。79例患者有高血压病史。所有患者均经CT检查与术中造影提示主动脉夹层形成，96例患者破口位于弓降部，其中52例破口累及左锁骨下动脉开口，假腔内有血流。左侧壁层胸膜下血肿27例，左胸腔内积液42例。

1.2 材料的选择 支架均为镍钛记忆合金Z型支架，外覆涤纶人造血管。根据预期支架锚定部位直径，破口部位、长度选择支架。一般情况下，支架直径大于主动脉直径10%～15%，长度大于破口边缘20～30 mm。本组病例选取的支架近心段直径32～42 mm，远心端直径 30～34 mm,长度 75～120 mm。

1.3 手术操作 手术均在导管室X线透视监测下进行。经左肱动脉插入猪尾导管行主动脉造影，确认病变类型，病变范围，锚定部位位置和直径，破口位置，并做必要标记。0.8 mg/kg全身肝素化，ACT在250～300 s。暴露一侧股动脉，通常选右侧，在基础加局麻下(其中4例术中改为全麻)，经股动脉将导丝逆行送入升主动脉。造影有夹层存在时，必须确认导丝位于真腔。在透视下，利用经左锁骨下动脉至升主动脉中的猪尾管定位，交换超硬导丝，将支架送放器循导丝送至病变部位，精确定位，药物控制血压，收缩压低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，将覆膜支架缓慢释放。再行升主动脉造影确定手术效果。如支架出现成角，应借助球囊导管稍微调整支架。头臂血管血流正常时，常规缝合切口。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 做好术前指导。根据患者的文化层次采取不同的宣教形式，对患者反复进行疾病知识宣教，向其讲解手术目的、意义、手术大致过程；术中、术后注意事项，使患者产生安全感，积极配合手术。对27例较高文化层次的患者，满足他们的自尊心理，请患者关系密切的同事同学给予心理疏导，但应控制探视人数，以免加重其心理负担，同他们交流语言简练、确切，加强保护性医疗制度。对80例低文化层次患者，注意平等公平，不冷淡或训斥，交谈时用通俗易懂及开放性语言，使患者放松紧张情绪。

2.1.2 充分镇静和止痛。患者以剧烈疼痛为主要表现,疼痛可使患者焦虑或恐惧，导致血压升高，使夹层范围扩展引起疼痛加剧和病情加重产生恶性循环，严重时导致夹层破裂出血。因此控制疼痛是降低夹层破裂出血危险的关键。遵医嘱给予安定镇静，肌肉注射杜冷丁止痛,使患者处于安静状态，维持心率、血压稳定。如发现疼痛加剧或范围扩大立即通知医生检查处理。持续低流量吸氧3 L/min，监测血氧饱和度在96%～99%。

2.1.3 严密监测及控制血压。患者入院后立即予持续心电监护，监测心率和左右上肢血压变化。94例患者均有高血压病史，因此入院后应用硝普钠、倍他乐克、拜新同等药物使血压维持在95～110/60～85 mmHg。

2.1.4 行双侧腹股沟、会阴部备皮。常规做抗生素皮试、合血，术前4 h禁食、水。

2.2 术中护理

2.2.1 严密观察病情，因手术需切开股动脉，麻醉方式为基础麻醉加局麻，麻醉医师及巡回护士随时观察患者疼痛情况、神志、生命体征、心电及血压变化，血压有变化时及时报告术者。本组107例患者均未出现麻醉意外。

2.2.2 支架输送至破口处须配合术者控制性降压，使收缩压降至100 mmHg以下，再释放覆膜支架，此时应密切观察患者的面色、心率、血压等变化，如有异常，迅速给予处理。本组11例患者术中收缩压降至40～60 mmHg,及时应用升压药使维持循环稳定。

2.3 术后护理

2.3.1 术后入ICU严密监测血压、心电、尿量及疼痛变化，15～30 min巡视并记录1次，继续控制血压在90～100/60～70 mmHg。本组12例患者术后第2天主诉胸背部疼痛，考虑与支架扩张主动脉有关，给予对症处理后疼痛逐渐缓解。

2.3.2 术后穿刺侧肢体平伸制动6～8 h，48 h后床上轻微活动，72 h后可酌情下床活动。卧床期间定时给患者按摩受压皮肤、翻身，并协助加强肢体功能锻炼。

2.3.3 患者术后均出现不同程度发热，系假腔血肿机化吸收引起。术后应监测体温，常规应用抗生素5～7天，限制家属探视。本组患者未出现感染。

2.3.4 观察桡动脉和足背动脉搏动情况，观察肢体末梢颜色、温度、湿度、感觉等，以判断有无下肢血栓形成和神经损伤，观察切口局部有无血肿、出血、渗血等。穿刺处加压包扎，沙袋压迫止血6 h。

2.3.5 保证患者安全，对11例有烦躁的患者选用约束带，正确使用床挡。

3 出院指导

患者出院前教会患者自测心率、脉搏、血压，并定期测量血压。 嘱其出院后坚持服用降压药物，不擅自调整药量，有效控制血压，坚持按医嘱服用抗凝药物3～6个月并指导进行有无出血倾向的观察。食低盐清淡饮食，易消化、富含营养，少食多餐；保持大便通畅，戒烟限酒，积极治疗呼吸道疾患。嘱患者保持良好心态，避免情绪激动，劳逸结合，术后3周内避免剧烈活动和重体力劳动。术后1、3、6、12个月定期复查，以后视情况而定。

4 小结

本组支架周围假腔闭合率达到94.7%。置入支架后扩大真腔，改善分支血管灌注和器官血供障碍。本组患者置入支架后，患者受累器官血供明显改善。且手术时间短，创伤小，患者支架后恢复快，无需采用深低温停循环和主动脉阻断，从而避免了与深低温停循环和体外循环相关的并发症。而作为护理人员要具备较强的专业能力及敏锐的观察能力，通过对护理人员专业培训，使其熟悉掌握相应的临床表现、体征、治疗与病情观察，为早期诊断和治疗提供重要依据，以提高患者手术的成功与康复能力及术后生活质量。

〔1〕王琳.急性主动脉夹层死亡原因分析及护理对策［J］.实用临床医药杂志,2009,5（10）:46

〔2〕刘春丽.主动脉夹层患者的护理体会［J］.中国中医急症,2009,18（9）:1544-1545