11例复杂肩胛骨及周围骨折手术前后的护理

王淑平 杨志敏 王建华

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

复杂肩胛骨及周围骨折是一种较少见的肩部严重损伤，多由高能量暴力所致，90%以上由交通事故引起，往往伴有全身多发伤，常需手术治疗才能恢复肩部稳定结构。复杂肩胛骨及周围骨折的观察与护理的重点是早期严密观察病情，及早判断和处理合并伤、注重患肢及体位的观察与护理、有效的镇痛、科学的康复锻炼。我科2007年3月至2010年10月对11例复杂肩胛骨及其周围骨折手术患者的精心护理，取得了良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例年龄19～65岁，平均40.5岁。致伤原因:交通伤9例，高处坠落伤2例。肩胛体粉碎性骨折合并同侧肩峰骨折、同侧锁骨骨折、同侧肱骨头粉碎性骨折6例，肩胛体粉碎性骨折合并同侧肩峰骨折、同侧锁骨骨折、同侧肱骨外科颈骨折5例。其中10例患者存在不同程度的合并伤，其中肋骨多发骨折7例，血气胸和肺挫伤2例，颅脑损伤1例，待病情稳定后行手术治疗，11例患者手术时间是伤后第5～11 d。

1.2 手术方法 全麻后，取健侧侧卧位，手术先行锁骨切开复位，取平行于锁骨走形切口，以锁骨断端为中心，分别切开显露锁骨骨折端，复位后以接骨板固定锁骨，缝合筋膜和皮肤。肩胛骨的骨折手术入路采用后入路(Judet入路)，自肩峰沿肩胛岗沿肩胛骨内侧缘向下约20 cm切开皮肤至深筋膜，沿肩胛岗、肩胛骨內缘分离肩胛下肌群，充分暴露肩胛体部、肩胛盂、肩峰部，放置重建板固定骨折。对合并同侧肱骨头或外科颈者再行肩关节前外侧切口，行肱骨近端内固定。

1.3 结果 本组11例随访8个月～3年，术后无伤口感染、伤口愈合不佳、钢板松动等早期并发症发生。骨折均获得解剖复位，骨性愈合。肩关节功能依据Herscovici评定标准，优:肩部不痛，恢复正常工作，肩关节活动不受限，外展肌力5级；良:轻度疼痛，日常工作略有影响，关节活动稍受限，外展肌力4级；可:肩部中度疼痛，日常工作多影响，外展45～90°，外展肌力3级；差:严重疼痛，不能工作，外展活动＜45°，外展肌力2级。本组11例患者，术后平均随访2年3个月，其中肩关节功能优9例，良2例。

2 护理

2.1 术前护理与观察

2.1.1 严密观察病情 复杂肩胛骨及周围骨折常由高能量暴力所致，往往合并其它器官的严重损伤。本组11例患者中，7例合并肋骨骨折；2例合并血气胸和肺挫伤；1例合并颅脑损伤，将会对生命造成威胁。因此，护理人员高度警惕复杂肩部损伤合并伤的病情变化，既要观察局部情况也重视观察全身情况，包括神志意识、瞳孔、生命体征、胸腹部情况、患肢血液循环等。11例患者患肢血液循环均正常。2例发生创伤性休克，患者入院时烦躁不安、面色苍白、脉搏细弱，脉率 120～150次/分，呼吸急促，26～35次/分，血压8.0～10.6 kPa，迅速于下肢血管建立两条静脉通道，早期快速大量输液、输血，同时予吸氧，心电监护，保留导尿，观察患者意识、生命体征、尿量等，注意保暖及有效固定，避免加重休克。经积极抗休克治疗2例患者1～2 h后面色转为红润、肢体变暖、生命体征恢复正常，休克得到了及时有效的纠正。

2.1.2 患肢护理 三角巾临时固定合理摆放患肢，以维持骨折端的稳定性，避免骨折移位再度损伤神经血管，注意随时调节固定带的松紧度，并观察患肢颜色、温度、感觉、运动、肿胀程度及桡动脉搏动情况等。如果青紫、麻木、感觉运动丧失、被动牵指痛等要立即通知医生进行处理。11例患肢皮肤颜色正常、皮肤温度正常桡动脉搏动有力，被动牵指痛阴性，感觉正常，无麻木感，4例患肢肿胀明显，手指及腕部活动轻度受限，立即予患肢软枕抬高位，略高于心脏水平，并维持功能位冷敷，遵医嘱应用脱水药物，均于3～5 d肿胀消退，患肢血液循环恢复正常。

2.1.3 做好心理护理 上肩胛悬吊复合体损伤是由突如其来的意外所致，11例患者均有恐惧、烦躁、焦虑等心理，护理人员关心体贴患者，耐心向患者解释手术的必要性和手术成功的病例，解除患者的顾虑，帮助其树立战胜疾病的信心，患者均以良好的心态积极的配合治疗护理及早期功能锻炼。

2.1.4 完善术前准备 常规备血、备皮、药物敏感实验、心电图等、检查胸片、CT及三维重建检查。

2.2 术后护理与观察

2.2.1 一般护理 予吸氧、心电监护，密切观察伤口渗血及引流情况，用“S”形胶布固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压，定时挤压引流管，观察引流液的性质和量，如引流液每小时超过100 mL或为新鲜血液，立即通知医生及时处理，本组1例患者术后5 min伤口渗血较多，立即予伤口弹力绷带加压包扎，绝对卧床休息1 d，术后第2 d伤口无渗血。7例于术后24 h引流量小于50 mL，并为陈旧性淡血性液体，拔出引流管，4例于术后48 h拔出，均于术后2周伤口拆线；协助患者生活护理，术后6 h进食流质，如小米粥等，逐渐进食清淡、优质蛋白、富含维生素及纤维素的食物，多饮水。

2.2.2 合并伤的观察与护理 2例患者合并血气胸和肺挫伤转胸外科治疗，分别于6 d、9 d转入我科手术治疗，术后严密观察氧饱和度和生命体征，指导患者咳痰排痰和积极进行呼吸指导，可有效达到手术的预期效果〔1〕。麻醉清醒后予半卧位，术后加强呼吸频率、节律、幅度观察，雾化吸入，定时为患者翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰，吹气球等促进患者肺扩张，术后第2天鼓励患者早期下床活动。2例患者术后无胸闷、憋气、胸疼、呼吸困难等，病情稳定。1例合并轻度颅脑损伤，请神经外科会诊，给予吸氧、脱水降颅压、营养脑细胞健脑治疗，密切观察神志、瞳孔、生命体征等。如心率加快、血压升高、一侧瞳孔缩小，提示病情恶化〔2〕，立即报告医生，积极配合抢救。患者神志清醒，双侧瞳孔等大等园，生命体征平稳，伤后7 d转入我科手术，术后密切观察神志、瞳孔、生命体征等，患者术后神志清醒、生命体征平稳，无头痛、头晕、恶心、呕吐现象。

2.2.3 体位护理 术后予平卧位，患肢三角巾悬吊，患肢下垫棉垫略高于心脏水平并置于外展60°前屈30°位固定，肩胛间垫一棉垫，保持双肩后伸位，更换体位时要注意保护患肢，禁忌由卧位坐起时用患肢支撑床面，以免导致内固定物失效、骨折再移位。值得注意的是本组1例患者术后第6 d深夜睡梦中突然坐起，幸亏患肢没有用力支撑床面，未引起不良后果。因此，术后体位护理要引起护理人员及家属的高度重视，避免患侧卧位。注意观察患肢末梢血运情况，包括患肢皮肤的色泽、温度、感觉、运动及桡动脉搏动情况。本组11例患者患肢末梢血运均良好。

2.2.4 疼痛的护理 理想的镇痛能够增加患者的舒适感，并能确保康复锻炼的顺利进行。护理人员要及时评估患者疼痛的程度及镇痛效果，随时调整止痛剂的剂量，即以患者获得满意的镇痛效果，又不出现呼吸抑制为标准，讲解镇痛泵的使用方法及注意问题，同时教会患者放松的技巧。本组患者均获得有效的镇痛，功能锻炼均能按康复计划顺利进行。

2.2.5 康复护理 术后早期功能锻炼能够有效的预防肩关节固定时间过长导致的创伤后冻结肩的发生〔3〕，是恢复肩关节功能的关键。责任护士与主管医生根据每例患者个体情况共同制定康复计划，由责任护士示范、指导、协助患者进行康复锻炼，监督与规范每一个锻炼环节，并于每天早晨进行效果评价，根据具体情况，与主管医生及时修整计划，最终达到恢复理想肩关节功能的目的。

2.2.5.1 住院期间康复护理 手术日:麻醉消失后即指导患者进行充分的握拳和主动活动腕关节，以促进患肢静脉血液回流，减轻肿胀，缓解疼痛。 每次 5 min，6～8次/天；术后 1～3 d:进行患肢前屈、上举、外旋被动锻炼，达到预防关节僵硬、韧带粘连以及肌肉萎缩的目的，每次10～20 min，3次/天。术后第2 d患者可下床活动，以三角巾悬吊保护患肢。术后1周:开始被动钟摆样锻炼，预防创伤后凝肩的发生。锻炼动作由小到大，循序渐进、以患者能耐受为标准。此期禁止肩关节外展练习。方法:患者站立弯腰，患肢自然下垂进行回旋动作，使患肢做前后及两侧摆动。锻炼后辅以冰敷减轻肩关节疼痛及肿胀，每次 20～30 min，3～5次/天；术后 3～5周:可进行肩关节的主动练习，主要练习外展、外旋及后伸上举功能。方法:患者取仰卧位，双手交叉放在头颈后方，两肘向前、向后活动。后伸练习:患者双手扶握座椅，缓慢下蹲，使肩关节后伸。前屈练习:患者取仰卧位，双手持木棒做上举练习，可用健手握住患手上举。5周左右练习以手触背逐渐向上移动，直至触及肩胛骨下缘。每次20～30 min，3～5次/天。9例术后患者能顺利按康复锻炼计划进行，2例于术后1周对疼痛敏感，通过有效评估调整止痛剂的剂量，如期完成康复锻炼计划，达到了预期的效果。

2.2.5.2 出院指导 本组11例于住院3～6周出院。为预防术后并发症，确保肩关节功能的恢复，分别于出院前1周，我们采用时间量化健康教育的方法讲解功能锻炼的原则、方法、注意事项，示范并发放健康教育手册，责任护士进行效果评价，患者及家属均能掌握。并嘱患者出院后2周、1个月、2个月、3个月、4个月复诊1次，如患肢突然疼痛、肿胀要及时复诊。责任护士1～2周电话随访或家访1次，评估患者功能锻炼效果，了解患者存在的问题，并根据患者目前情况，制定并指导下一步康复计划。 术后6周:主要练习三角肌肌力，划船动作，使肩关节内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸、上举练习，逐渐增加肩关节的活动度，每周增加10°左右。恢复肩袖功能。术后8周:开始进行日常生活的训练，指导、督促患者在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能，可用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等，12周内不能提取重物。术后12周:抗自身重力主动活动肩关节，反臂摸腰，即用患侧手指背侧触摸腰部练习肩关节外展、内旋、后伸；举臂摸头练习肩关节外展外旋；患侧手横过面部去触摸健侧耳朵进行肩关节内收、外旋活动。逐渐增加肩关节活动范围。术后13周:主动活动肩关节，使关节活动达到正常，逐渐增加抗阻力练习，利用滑轮练习肩关节上举、外展、内收、内旋功能，每次20～30 min，3～5次/天。责任护士在术后8周家访发现2例患者锻炼的方法姿势不规范，及时为其矫正了不正确的方法和姿势。1例于术后12周因锻炼的频次过多、肩关节活动幅度过大引起患肢中度疼痛和中度肿胀，患者及时复诊，责任护士为患者矫正不正确方法及姿势，并进一步讲解正确的锻炼方法及重要性。本组11例，优9例，良2例，分析患者肩关节功能未能达到理想效果，考虑与严重合并伤影响功能锻炼效果有关。

复杂肩胛骨及周围骨折是一种罕见的严重损伤，造成整个上肩胛悬吊复合体 （Superior Shoulder Suspensory Complex，SSSC）〔4〕上部复杂结构的完整性丧失，使SSSC处于极不稳定状态，同时有一种以上的严重伴发伤，此种损伤易造成生命危险，治疗难度大，关节功能恢复困难等特点，需要积极的手术治疗重建躯干与锁骨、锁骨与肩胛骨、肩胛骨与肱骨之间的联系，恢复SSSC整体结构的完整性。手术治疗能够达到有效的解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼，减少肩峰撞击症和肩袖损伤等并发症的发生。而严密观察病情、及早判断和处理合并伤、注重患肢及体位的观察与护理、有效的镇痛、科学的康复锻炼是保障患者生命，确保手术疗效，预防并发症，恢复关节功能的关键。

〔1〕金玉琴.50例老年肺癌患者围手术期的呼吸道护理［J］.天津护理，2008,16（1）:24

〔2〕王家丽，唐万琴，蒙元惠，等.颅脑损伤患者术后观察与护理［J］.天津护理，2011，19（2）:89

〔3〕王诗泼，侯春林，张伟，等.浮肩损伤的临床特征和治疗［J］.中华创伤杂志，2006，2（3）:164

〔4〕吴晓明，高伟，李凡，等.肩锋骨折的分型方法及治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12（10）:901