导管相关性血流感染预防和护理措施

杨 莉

（天津市第一中心医院，天津 300192）

血管内置管包括外周静脉内置导管、动脉内置导管及中心静脉导管等。这些血管内置管在临床上提供着不同的功能，如输液、输血、营养及血流动力学监测等。但血管内置管也会发生一些并发症，如血管受损、血栓形成及感染等。其中以导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的问题最严重，CRBSI可影响患者的治疗成效，包括住院时间增多、病死率及医疗成本增加。所以，有必要采取预防措施，以减少其发生、病死率。已有很多研究显示，CRBSI是可以预防的〔1〕，本文就如何预防和控制导管相关性血流感染进行综述。

1 导管相关的感染

1.1 外源性感染因素 多数感染是由于插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起，培养菌大多数为葡萄球菌、白色念球菌，外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因。某些药物如抗生素、化疗药、胃肠高营养液、激素的长期反复使用，也易引发静脉炎。此外，长期留置导管者，导管使用频率高，导管接头污染的几率也增高〔2〕。

1.2 内源性感染因素 静脉置管的感染与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，感染率越高。年龄较小者（14～20岁）血管管腔相对较成人细，而导管粗细未变，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，发生静脉炎的几率较成人高。局部皮肤过敏引起瘙痒，涂药、换药不及时，也可导致感染〔2〕。

2 导管相关性血流感染的预防

2.1 中心静脉导管集束干预策略 研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略（Central Line Bundle，CLB）是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI〔3〕。CLB主要包括 5项措施，即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障〔4〕、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的导管位置及每日检查患者是否需要保留导管。

2.1.1 手部卫生 如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，否则可采用70%酒精擦手。洗手或擦手应在下面5种情况下执行:接触患者前、接触患者后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前。正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI。

2.1.2 穿刺导管时提供最大无菌屏障 最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣或戴无菌手套。对患者应采用从头到脚无菌单覆盖，只暴露出穿刺部位〔4〕。

2.1.3 使用氯已定消毒皮肤 碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但采用2%氯已定消毒皮肤比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。

2.1.4 选择最理想的置管位置 穿刺部位的选择应充分考虑置管的安全性和适应性，最大限度地避免置管引起的并发症。深静脉穿刺部位的选择主要考虑穿刺部位的细菌菌落和易感性置管部位，其感染的危险性由低到高依次为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉〔5〕，所以最好选择锁骨下静脉置管而不选择颈内静脉和股静脉置管。但也要考虑其他因素，包括无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向等。

2.1.5 每日检查患者是否需要保留导管 尽可能缩短导管留置时间，导管留置时间是引起导管相关性感染的主要危险因素之一，研究表明，置管＞3 d，发生感染的危险率与实际发生感染的比例呈非线性关系〔6〕。因此，根据静脉导管使用原则，必要时才使用静脉导管，每天应根据患者的病情和治疗需要评估静脉导管使用的必要性，尽可能缩短导管留置时间，及时拔除不必要的导管〔6〕。如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于48 h内更换导管。应判断导管是否已成为感染源头，若是，应立即拔管。短期中心静脉导管的穿刺部位如果化脓，或患者被怀疑出现CRBSI，并出现血流动力学参数不稳，应立即更换导管。更换导管时，不应用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管〔7〕。

2.2 其他建议

2.2.1 导管材料的选择 硅胶类导管光滑，抵抗病原菌的附着能力强，组织相容性好。对血管的刺激小，不易形成血栓〔5〕。但没有证据显示抗生素涂层导管能有效减低CRBSI，若要采用，应确保标准的集束干预策略已经实施，才可选用。

2.2.2 敷料选择及更换 在临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。透明敷料如无渗液，可7 d更换1次。纱布敷料应每天检查穿刺位置，并更换敷料。由于敷贴与插管部位皮肤紧密接触，所以它是局部细菌生长和导管相关性感染的高危因素。置管后的第1个24 h，局部换药1次，以后每周更换 1～2 次〔6，7〕。 如有出血、潮湿、污染应随时更换，更换敷贴时注意自下而上的揭去原贴膜，严格无菌操作。

2.2.3 导管固定 置管后导管的固定很重要，有报道提示将导管拉至与手臂垂直位置后增加导管进出的阻力，同时减少了手臂屈伸肌肉牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能性〔8〕。用胶带固定肝素帽或可来福，透明敷贴固定导管全部及连接器一半，体外导管呈s、P或u型状弯曲。用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低。

3 加强置管操作与维护管理

PICC置入应由专业护士经培训后严格置管规范进行操作，评估患者输液及用药情况、年龄、意识、活动度、皮肤及血管状况、有无出血倾向、凝血指标、感染情况等。签署置管同意书，穿刺前为患者或家属讲解PICC的目的、方法、可能发生的并发症及配合要点。选择在洁净环境、治疗室或相对固定的场所为患者置管可显著降低导管感染发生率。血管选择首选贵要静脉，因其粗、直、静脉瓣少。肘正中静脉粗直、个体差别较大，静脉瓣较多为次选。头静脉前粗后细为第三选择〔9〕。使用75%的酒精和安尔碘消毒皮肤各3次，消毒皮肤后待自然晾干。消毒范围大于敷料面积等。根据导管的用途选择适当的导管材料（如抗感染导管的选用）。

4 置管后护理

4.1 观察输液情况，防止导管脱出、打折。限制置管上肢过度屈曲、上举等活动。嘱患者定时作握拳动作，适当抬高穿刺侧上肢。

4.2 冲管与封管，一般常规维护使用10 mL生理盐水，输血、血制品、TPN或取血后用20 mL。用脉冲方式注入生理盐水，最后正压封管。严禁用10 mL以下注射器推注以防止压力过大造成导管破裂。间断输液治疗、小剂量微泵推注药液时用肝素盐水每日冲管2次，正压封管。

4.3 建立PICC置管护理记录单。记录置管时间、导管型号、置入长度、外露长度、上臂周长、输液药物、冲管、封管及更换贴膜时间，严格交接班〔9〕。

4.4 保持导管的密闭性，减少不必要的打开输液通道操作，按规范的操作流程进行导管维护。

4.5 使用导管时加强导管接口护理，减少输液污染，导管接头用酒精棉片反复消毒优于用安尔碘棉签消毒〔6〕。

4.6 动态观察穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染症状或全身症状。保持插管部位干燥等，可为更换置管部位或拔管提供好的条件〔6〕。

4.7 及时处理导管其他相关并发症，如静脉炎、血栓及穿刺所造成的静脉壁损伤等，可以降低导管相关性感染发生率。

4.7.1 机械性静脉炎的预防 PICC置入应由经过培训的专业护士操作，穿刺时选择肘下两横指内，避开直接在血管上方及肘关节处穿刺，这样可避免穿刺点过低、过高而血管相对较细，引起的血管、神经损伤及淋巴回流障碍〔10〕。由于左侧血管路径较长、较弯曲，插管时难度较大而且容易损伤血管内膜，增加并发症发生率，而右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此，建议首选右侧穿刺，以减少置管时对血管内膜的损伤。成人一般选择4Fr规格的导管。穿刺时动作要轻柔、准确，送管时不要过快。选择血管超声引导下留置PICC，可了解血管的深度、管壁结构、管腔情况。动态了解导管尖端位置，提高置管的成功率，大大减少机械性静脉炎的发生〔11〕。

4.7.2 静脉炎的预防 置管后即刻于穿刺部位上方贴10 cm×10 cm增强型透明贴，待透明贴颜色发白（透明贴吸收汗液后变色提示更换）约5～7天取下，可有效预防静脉炎的发生，使护理工作由被动变为主动〔12〕。无异常情况时每周换药1次，选择弹性好、粘性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，使其成为阻挡外来细菌和感染的屏障。每次换药均使用碘伏消毒剂，除利用逐渐释放的碘，使穿刺点保持无菌外，碘伏还可以在穿刺点的局部形成一层深棕色的薄痂。掩盖导管入口处，防止细菌潜入导管旁窦道进入血液。

5 重视专业化培训与医护人员教育

5.1 知识教育和技能培训可降低CRBSI发生率 Pronovost等〔13〕的循证干预研究证实，以教育干预为基础的预防措施使CRBSI的发生率下降，教育干预和培训可以有效降低CRBSI发生率和病死率，以及缩短住院时间和减少医疗费用。

5.2 医护人员教育和培训的迫切性 CRBSI的预防和控制应当首先重视医护人员的教育与培训〔14〕。置管过程中导管、静脉、消毒液和消毒方法的选择不当，无菌技术依从性低下，以及导管维护和管理过程中医护人员对导管、采样端口、注射通路的重复操作，均可增加CRBSI的发生率。因此，关于CRBSI的危险因素、预防措施等方面的知识教育和技能培训就显得至关重要。

5.3 培养规范化的专科护士 目前最主要的任务是培养规范化的专科护士及建立置管维护人员培训模式，采用多种教育模式、多学科、多途径的进行教育和培训，使之受到专业化、规范化、标准化的培训，提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性〔14〕。

此外，在对从事中心静脉置管和维护的医护人员进行教育干预和培训的基础上，应该重点培养静脉置管专科护士。一些医院在这方面有很好的经验，也收到了良好的效果。专科护士能更好地掌握管道的使用、穿刺部位的选择、置管的维护、置管状况的评估和一般的预防措施，对降低CRBSI具有不可忽视的作用。

随着深静脉导管应用的增多，医疗上通过重视静脉置管的操作流程、护理指南、无菌技术、导管的维护和管理，完善医院感染监控管理系统，加强医护人员教育和培训，CRBSI将得到有效预防与控制。

〔1〕Vandijck DM，Decruyenaere JM，Labeau SO，et al.Economic impact of catheter-related sepsis in the intensive care unit ［J］.ICU Manage，2007，7:10

〔2〕赵文.预防PICC置管后并发症的研究进展［J］.天津护理，2010，18（5）:296

〔3〕Soni RA，Rogers G，Valenti A，et al.Catheter-related blood stream infection rates in a mixed medical-surgical ICU population before and after the implementation of a centralLine bundle ［J］.Chest，2008，134:3003

〔4〕Naoim PO，Grady MD，Mary Alexander RN.Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections［M］.American，2011.12-13

〔5〕赵会杰，王力红，张京利，等.血管内导管相关性血流感染预防的新进展［J］.护理研究，2010，24（4）:288

〔6〕杨方英，谢淑萍，余元明，等.肿瘤内科患者中心静脉置管相关感染情况调查分析［J］.中华护理杂志，2009，44（10）:894

〔7〕陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］.中华护理杂志，2009，44（10）:890

〔8〕宋宇，王欣然，韩斌如，等.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展［J］.中华护理杂志，2008，43（3）:266

〔9〕占世荣，李杏崧，曾添辉，等.PICC在危重患者中的应用及护理［J］.天津护理，2011，19（2）:110

〔10〕姜珍，徐旭娟，谢玉娟.肿瘤化疗患者PICC置管的护理［J］.现代肿瘤医学，2006，2（14）:255

〔11〕王靖.超声引导下经外周中心静脉置管术的临床应用［J］.天津护理，2008，16（6）:315

〔12〕陶祥龄.医院感染监控新理念［J］.上海护理，2006，6（3）:1-3

〔13〕Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，et al.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU［J］.N Engl J Med，2006，355:2725-2732

〔14〕中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）［J］.中国实用外科杂志，2008，28（6）:413-421

〔15〕林岩，周雪贞，镇艳，等.美国PICC专科护士的培训方法及其对我国的启示［J］.中华护理杂志，2007，42（10）:955