5例儿童白血病合并卡氏肺囊虫肺炎的护理

唐铁军 于 玫

（天津市儿童医院，天津 300074）

卡氏肺囊虫肺炎（PCP），亦称为卡氏肺孢子虫肺炎或间质性浆细胞肺炎，是由卡氏肺囊虫感染引起的肺部非化脓间质性炎症，是一种少见的机会感染性疾病，主要引起免疫功能低下的患儿感染，近年由于肾上腺皮质激素、器官移植后免疫抑制剂的应用，以及肿瘤的放疗和化疗等原因，本病的发病率有增高趋势〔1〕。小儿白血病合并肺部感染致死的病原体中PCP占12%～28%，尤其多见于淋巴源性恶性血液肿瘤，如ALL和非霍奇金淋巴瘤（NHL）〔2〕。我科自2001年1月至2007年3月先后有5例急性白血病和恶性淋巴瘤患儿合并PCP因诊治及时和精心护理患儿均痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

自2001年1月至2007年3月在我院住院的5例患儿中，男4例，女1例，年龄4～8岁。原发病为急性淋巴细胞白血病4例、非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期1例。PCP的发病时间均在疾病的缓解期。均起病较急，表现为发热，体温38～40℃、呼吸加快，刺激性干咳、鼻扇发绀，逐渐出现进行性呼吸困难。两肺呼吸音粗，无干湿啰音。实验室检查 WBC（2.8～6.8）×109/L，中性粒细胞绝对值＞1.5×109/L。 血气分析:PaO2均低于 2.98kPa，PaCO2均不升高，SO241%～89%。 血培养均阴性，痰CMV-PCR（-），白色念珠菌抗原（-）。X线检查5例均于发病3～10天内行胸部X线平片及CT检查:4例胸部X线平片显示弥漫性淡云雾状影，1例正常；胸部CT检查均呈双肺间质纹理增粗，弥漫性密度增高，呈毛玻璃样，其内可见支气管血管束，肺边缘局部透亮度增高。给予复方新诺明SMZco100 mg/（kg·d），分4次口服，同时予高流量氧气吸入、物理及药物降温等对症治疗。用药1～7天体温开始下降，血氧饱和度上升、呼吸困难逐渐缓解，3～7天复查胸CT示病变吸收好转，5例均治愈出院。

2 护理

2.1 加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅 PCP是由卡氏肺囊虫引起的间质性浆细胞性肺炎，其主要病理特点是肺泡上皮产生炎症，肺泡水肿，使换气功能受阻。严重缺氧和呼吸困难是该病致死的主要原因，进行性呼吸困难及低氧血症是PCP的主要临床表现。因此，在护理中严密观察患儿的呼吸频率、节律和深度、口唇及四肢末梢循环有无发绀。

2.1.1 保持患儿安静、卧床休息 同时要保持室内空气的相对湿度在50%左右，以减少呼吸道刺激。患儿呼吸困难时给予舒适的半卧位，协助拍背，定时翻身，及时彻底清除呼吸道的分泌物，以确保有效供氧，遵医嘱吸痰、雾化吸入并评价吸痰效果，5例患儿均采取此护理方法，效果良好。

2.1.2 根据血氧饱和度调节氧流量 予持续口罩吸氧 （4～6 L/min），监测患儿的血气变化，使SaO2维持在95%以上，使PaO2维持在 11.3～14.0 kPa（85～105 mmHg），观察患儿缺氧的情况。 经上述处理，4例患儿缺氧症状改善，仅1例患儿经大流量吸氧（6 L/min）仍不能改善缺氧症状，辅以简易CPAP治疗4～5天。

2.1.3 24h连续心电监护 密切观察患儿的心率、心律、呼吸节律和频率、经皮监测患儿血氧饱和度，本组5例患儿住院前2～3天均有经皮血氧饱和度低于90%及时通知医生，增加吸氧浓度，患儿缺氧明显改善。

2.1.4 安慰患儿以减轻其痛苦 指导患儿进行深呼吸、有效咳嗽、肺功能锻炼、促进肺部氧合〔3〕，加速疾病的恢复。5例患儿均采用此护理方法，效果很好。

2.2 高热护理

2.2.1 体温升高的护理 监测体温变化，每4 h测量体温1次，体温超过38.5℃遵医嘱口服退热剂，半小时后复测体温，并详细记录。多饮水，保证入量。体温未超过38.5℃时给予物理降温，以温水擦浴和头部冷敷，以降低机体能量消耗。5例患儿均有体温升高，体温在38～40℃，均于抗生素治疗后7～10天体温恢复正常。

2.2.2 保持大便通畅 便秘时进食纤维素类食物，如新鲜蔬菜、水果等，或按医嘱给予生理盐水灌肠，以促进排便，减少肠道毒物的吸收，降低体温。

2.3 药物护理 复方新诺明是目前治疗PCR的首选药物，但其副作用大，因磺胺类药物自肾脏排出时，游离磺胺或乙酰化物随尿液在肾小管中浓缩，而药物和乙酰代谢物的溶解度又低，尤其在酸性环境中，在肾小管中易析出结晶，损伤肾小管或输尿管，而形成结晶尿、血尿，出现尿痛、尿闭等症状〔2〕。

2.3.1 多喂水，以利药物排泄 密切观察小便情况，尿量及尿色。本组5例患者均口服复方新诺明，及时检查尿液，用药期间尿液pH值维持在7.5～8.0，其他各项指标均正常，患儿无排尿痛、血尿发生。

2.3.2 配合医生定期检测肝功能 SMZco有可能引起肝功能的损害，本组患儿用药2周后出现血清谷草转氨酶轻度升高，经保肝药物治疗后肝功能好转，用药期间护士密切观察患儿的食欲情况，患儿食欲下降及时通知医生，指导家长给予患儿均衡饮食，5例患儿均未影响继续用药。

2.3.3 监测血常规 SMZco有可能引起白细胞、粒细胞或血小板下降，偶见再生障碍性贫血。本组5例患儿因化疗药物的应用，白细胞明显下降，均采取保护性隔离措施，严格执行无菌操作，医护人员做好手卫生，避免交叉感染。按医嘱给予升白细胞的药物后，5例患儿血常规恢复正常。

2.3.4 观察过敏反应 若出现严重的过敏反应立即报告医生，本组5例患儿无过敏反应现象发生。

2.4 心理护理 患儿因严重呼吸困难、胸闷、呼吸窘迫、有窒息感，导致患儿情绪不稳定，表现出烦躁不安、恐惧，不能很好配合治疗。首先做各种操作前护士要与患儿沟通，在取得患儿的同意后方可进行操作，用鼓励患儿的语言，如:好孩子这么听话，你一定很坚强！护士的语言要亲切，以消除患儿的恐惧心理。操作时动作要轻柔，操作后给予表扬，增加患儿的自信心。其次让其母亲陪伴在身边，患儿有安全感。

2.5 加强基础护理 患儿机体抵抗力低下，容易发生交叉感染。加强基础护理工作，创造安静、舒适的环境，协助患儿取舒适的卧位，予清淡、易消化、营养丰富的食物，做好口腔、皮肤及会阴护理，防止并发症。同时安排患儿住单人房间，每天开窗通风2次，每次 30～60 min，地面、床头柜和卫生间用含氯消毒液擦拭〔4〕，医护人员进入病室注意手卫生，并做好宣教工作，限制陪护及探视人员，固定1名家长陪护且陪护家属无呼吸道疾病，各种治疗严格执行无菌操作。认真观察病情，详细记录，为临床诊断提供依据。本组5例患儿在住院期间均无交叉感染发生。

3 小结

卡氏肺囊虫肺炎（PCP）是一种少见的机会感染性疾病，在儿童白血病的长期化疗中，尤其是具有明显的呼吸道症状伴气急和低氧血症者，应警惕PCP的发生。密切观察患儿缺氧表现，根据血气结果合理给氧、做好高热护理、药物护理、同时加强保护性隔离，经常与患儿沟通做好心理护理，有利于患儿疾病的恢复。

〔1〕马立燕，余佳宁.儿童血液系统恶性肿瘤合并卡氏肺囊虫肺炎9例［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2010，5:224-226

〔2〕李原，王菊香.恶性肿瘤合并卡氏肺囊虫肺炎的诊断与治疗［J］.临床儿科杂志，2006，24（4）:295-296

〔3〕代英波，杜俊英.1例儿童急性白血病化疗后继发卡氏肺囊虫肺炎的护理［J］.牡丹江医学院学报，2008，29（4）:109

〔4〕练桂英，邓虔玉，陈统清，等.肾移植术后并发卡氏肺囊虫肺炎的观察与护理［J］.天津护理，陈统清，等，2005，13（3）:158-159