严重烧伤患者实施有创动脉血压监测现状

孙 燕

（天津市第四医院，天津 300222）

十几年来,烧伤休克的抢救成功率有了较大的提高。目前已有大量的临床试验对运用连续性有创动脉血压监测并通过大量病例的监护资料观察，及与有无创血压监测结果比较分析，对烧伤病人休克期提出了“多指标监测”的观点〔1〕，并在临床中实施，取得了比较满意的效果。

1 大面积烧伤病人血流动力学的变化与血压监测的影响

大面积烧伤病人多有严重的肢体烧伤，由于休克期肿胀严重，无创动脉血压测量困难且不能及时准确地反映循环情况。大面积烧伤后需手术切痂取皮，时间长、创面大、出血多，术中进行有创动脉血压监测更加重要〔2〕。大面积烧伤病人病情重、变化快、尤其使用降压药或升压药时，需要提供及时、准确、动态的血压变化信息指导抢救治疗。大面积烧伤休克期体液大量渗出周围血管收缩加之心功能的变化，血流动力学的变化必将反映在血压的变化上。血压是诊断休克的重要指标，理应是大面积烧伤休克期的监测指标之一。但由于烧伤后体液大量渗出、周围血管收缩，病人入院时大多处于休克代偿期，血压的高低不能表示机体失液的多少。加之大面积烧伤后因四肢烧伤肿胀给血压监测带来了一定的限制，因此，一直以来烧伤休克期的观察指标主要是尿量。很多医生把“尿量”作为烧伤休克期的观察的主要指标。但因机体脏器功能的差异，常出现一些偏差，不能较好地指导严重烧伤病人休克期液体复苏，对血压监测应引起重视〔3〕。随着科学医疗的发展大面烧伤病人休克期的多指标监测，综合评价指导抗休克治疗，取得了满意的成绩。在监测过程中，无创血压监测存在弊端肢体肿胀时测量结果不准确、在焦痂上不易测出血压、间隔测量血压变化不易及时观察到指标不灵敏。加上血压影响因素有血容量、心脏功能、周围血管的弹性、药物等，缺乏特异性，这可能是血压过去未成为烧伤病人休克期监测指标的主要原因。有创动脉压监测是把套管针置入动脉血管内，用专用的硬管道、通过传感器与监护仪相连。动脉血流与管道相通，压力直接传向传感器，后者将压力信号转换后在监护仪上显示出血管搏动波形及动脉收缩压、舒张压及平均压数值，这些信号均呈动态变化。克服了袖带测压的不足，也使得血压作为严重烧伤病人休克期常规监测指标成为可能。在大面积烧伤后手术切痂、及烧伤创面脓毒症者进行连续有创动脉血压监测更加重要能够提供及时、准确、动态的血压变化信息指导抢救治疗。有创动脉压监测最大的优势在于“连续性”，能发现血压的动态变化。因导管位于动脉血管内，所测得的血压更直接，数值更准确。同时通过动脉穿刺管可以抽血进行血气分析，对严重烧伤患者的监测具有重要意义。

2 置管方法及注意事项

2.1 动脉留置针穿刺部位 动脉留置针穿刺部位可选择桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉及颞动脉。穿刺点尽量避免股动脉、肱动脉等位置较深的动脉，以免因损伤出血而引起血肿，尤其避免同一部位反复穿刺，以免损伤动脉内膜而出血不止。确需深动脉留置时，一定要先熟悉解剖，以防并发症的发生。如行股动脉穿刺时进针点一定要低于腹股沟韧带水平2 cm〔4〕。在临床上常选的部位是桡动脉和足背动脉，其位置比较表浅，易于触及。由于烧伤创面存在，往往需要经创面穿刺、甚至切痂后直视下穿刺。穿刺管首先应用12.5 U/mL肝素盐水冲洗。

2.2 穿刺用具 穿刺针选用聚四氯乙烯套管针。桡动脉穿刺用20号、32 mm长穿刺针；股动脉穿刺用18号、51 mm长穿刺针；足背动脉穿刺用22号，22 mm长穿刺针。测压装置为多功能监护仪连接压力换能器。

2.3 穿刺前注意事项 穿刺前应检查该动脉有无侧支循环或其他供血动脉，避免缺血并发症的发生。如桡动脉穿刺应做（Allen）试验:嘱病人握紧拳头，检查者两手拇指压在前臂远端桡动脉、尺动脉处，不让血液流过，再嘱病人松拳，此时保持手部苍白缺血，然后放开桡动脉进行观察，若全手迅速转红，说明桡动脉血流通畅，若仍苍白，则证明桡动脉有栓塞或断裂等〔5〕。必要时行多普勒检查定位。

2.4 穿刺方法 用安尔碘消毒穿刺点周围5 cm范围的皮肤后，操作者左手戴手套或用2%碘酊与70%乙醇消毒食指和中指，右手拇指和食指持针翼和针柄，针头斜面向上，在两指之间垂直或者与血管方向成 40°角（股动脉成 90°角）进针，见回血后，再插入少许，右手持针翼顺血管方向将套管置入，同时左手持针柄缓慢抽出针芯，左手中指按压穿刺点近心端血管，食指拇指固定针栓，快速连接三通管，用3M贴膜妥善固定动脉留置针，固定好三通管及与之相连的充满肝素盐水的专用测压管道连接，妥善固定此时监护仪上即可显示有创动脉压包括收缩压、舒张压和平均动脉压数值及动脉搏动波形。注意测量前要检查传感器的位置并进行校零，传感器管路内应无气泡、位置平对腋中线第四肋间。

3 并发症观察及其预防

动脉留置针的并发症很多，有的甚至会引起严重后果，故应积极的预防和处理。

3.1 血栓形成和动脉栓塞 有关资料统计，动脉留置针血栓形成率为2%～5%，手部缺血率＜1%〔6〕。常常由于置管时间过长、导管过粗或质量较差、反复穿刺以及重症休克或低心排血量综合征等引起。应尽量一次穿刺成功，并密切注意穿刺点的变化，取血时避免气体进入，并确保各连接处紧密无漏气。

3.2 手部缺血 穿刺前一定要进行 Allen试验，判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够，只有 Allen试验阴性者才能进行穿刺置管。当出现动脉栓塞时会出现手部缺血〔7〕。

3.3 动脉空气栓塞 由于冲洗装置排气不彻底、管道系统连接不紧密、更换肝素帽、抽取血标本等操作，空气很容易进入。残留的空气不仅能造成栓塞，还能影响测压数值。因为气泡常使机械信号减弱，从而导致一个减幅的类似波和错误的压力读数〔8〕。要经常检查各连接处，确保各开关无残气。

3.4 动脉出血 病人躁动可使留置针脱落，或者留置管与延长管接头处脱落，均会引发动脉出血，如果不能及时发现，会造成严重后果。一定要严格检查各连接处，确保连接紧密，并定时巡视。

3.5 渗血或血肿 预防方法是提高穿刺技术，避免反复穿刺损伤血管，当病人凝血功能障碍时，应慎重考虑是否动脉置管。拔除时，应加压按压，防止血肿形成。

3.6 局部或全身感染 使用动脉留置针期间，操作不当会发生局部或者全身感染，故应严格执行无菌技术操作，在留置期间每天更换穿刺处敷料和冲洗管道〔8〕，并密切观察体温的变化。

3.7 使用动脉留置针护理

3.7.1 妥善固定管道 防止留置针和连接系统脱落引起大出血。在穿刺部位用透气的 3M贴膜覆盖，以起到保护和固定双重作用。延长管应用胶布妥善固定，对于烦躁不合作的病人应使用约束带。

3.7.2 保持动脉留置针通畅，防止堵塞 为保持留置针通畅，要持续冲入肝素钠盐水。常用冲洗装置:生理盐水500 mL加入半支肝素（每支12500 U），放入加压带中，加压带充气并保持40 kPa压力，可使肝素盐水3 mL/h持续冲入。既防止管道被血细胞凝集块堵塞，同时不至于输入过多的肝素液而使血液肝素化〔10〕。

3.8 压力换能器护理 测动脉压力时换能器的“0”点位置可直接影响血压的准确性，原则上要求测压管的压力基线应平腋中线第四肋间〔10〕。在病人翻身或者体位变化时要及时调整换能器的位置并固定好，以确保血压读数的准确性。

3.9 正确采集血标本 为保证化验结果的准确性，在从动脉留置针处取血时应避免冲洗液的影响，先用无菌注射器抽出10 mL，用另一注射器按需采集血标本，取完后将之前所取的血液重新注入血管内避免病人失血〔11〕。

4 有创动脉血压监测及应用

近年来随着危重医学的发展及先进的医疗仪器的临床使用，创伤性血流动力学监测已经逐步被先进的无创性监测所代替而使临床应用日趋减少。但从理论上讲，有创血压比较准确、可靠，较无创血压更接近正常值。在烧伤休克期、大面积烧伤后手术切痂、及烧伤创面脓毒症病人进行连续有创动脉血压监测更加重要，能够提供及时、准确、动态的血压变化信息指导抢救治疗〔12〕。有创动脉压监测是把套管针置入动脉血管内，用专用的硬管道、通过传感器与监护仪相连。测量前要检查传感器的位置并进行校零，传感器的DOM内应无气泡、位置平对腋中线第四肋间。如见到监护仪上的动脉波形突然消失，意味着动脉导管堵塞，可先用注射器抽吸，如无回血，必须立刻拔出动脉插管，禁用动脉注射及加压冲洗〔13〕。严重烧伤病人多有肢体的严重烧伤 ，给动脉穿刺造成较大的困难。大面积烧伤病人动脉穿刺部位周围经常有创面，甚至必要时可通过创面进行穿刺，若只保留1～2 d，则发生问题可能性小〔14〕。术中用肝素抗凝，术后用肝素稀释液冲洗测压管，可致凝血时间、凝血酶原时间和凝血活酶时间延长〔15〕。连续动脉血压监测它可为病人实施连续实时的监测，可及时准确的反映患者血压动态变化，不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，准确直观，随时可取值。更能准确地反映患者的血压状态。对无创血压监测的相关性研究得出了无创血压值高于有创血压值的结论〔16〕。在临床抢救和治疗用药时应考虑无创血压和有创血压监测值的差值，特别是休克患者抢救过程中应尽量采用有创血压监测，以免因偏高的无创血压影响疾病的早期诊断与治疗。休克、低血压和低体温病人有创血压和无创血压的比较在休克、低血压和低体温时，由于血管收缩，有创血压与无创血压值的差别较5～20 mmHg还会增加。但在实际的临床应用中监测所得的结果却与理论不符，在对危重病人特别是休克状态的病人的研究中发现无创血压可能提供不可靠的、较高的血压值，而有创血压监测能准确的反映病人的血压状态。

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