4例体外循环下肾癌伴IV级下腔静脉癌栓手术的护理

尚晓霞 王 娟

（天津市第一中心医院，天津 300192）

肾癌伴IV级下腔静脉癌栓是指肾癌细胞向下腔静脉延伸成为癌栓，其在下腔静脉中延伸的长度超过横膈水平，甚至达到右心房内。目前，对于无淋巴结和远处转移的肾癌伴IV级下腔静脉癌栓，在肾癌根治性切除的同时在体外循环下取栓是最安全有效的疗法〔1〕，其难度大，风险高，术后易出现多种并发症。我科于2007年8月至2010年12月对4例肾癌伴IV级下腔静脉癌栓患者行手术治疗，通过充分的术前准备和精心的术后护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例患者，男3例，女1例，年龄44～68岁。2例因间歇无痛性肉眼血尿，2例因腰部包块伴发热入院，右肾癌3例，左肾癌1例，术前行B超、CT及MRI检查，肿瘤直径8～16 cm，癌栓长度9～12 cm（肾静脉水平以上），未发现淋巴结和远处转移。本组4例术前均合并贫血和低蛋白血症，合并高血压2例，肝功能改变1例。

1.2 手术方法 取胸腹联合正中切口，探查腹腔后显露患肾、肾蒂及下腔静脉。沿胸骨正中切口打开心包，全身肝素化后行升主动脉、上腔静脉、主动脉根部、右上肺静脉插管建立体外循环，于心脏停搏满意后继续降温至肛温20℃时停止体外循环，行腔静脉切开取栓并肾癌根治性切除。经体外循环复温至肛温36℃，鱼精蛋白中和肝素，置心包、纵隔引流管，腹腔引流管，保留尿管及胃管。

1.3 结果 4例手术均成功。术后2例并发心律失常，1例肾功能轻度异常，1例切口感染，均经治疗后痊愈，平均住院28天。病理诊断均为肾透明细胞癌，出院后随访3～12个月，未发现肿瘤复发和远处转移。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 癌症患者对病情敏感，由于手术需在体外循环下进行，难度大，风险高，并发症多，患者对自己的身体状况能否耐受手术以及手术的安全性、疗效及预后产生不确定感，表现出焦虑、恐惧心理。对此，护士一方面根据患者年龄、文化程度等的差异，采用通俗易懂的方式讲解体外循环相关知识以及手术的方法和效果，帮助其树立战胜疾病的信心。另一方面加强与患者的沟通，针对敏感问题给予耐心细致解答，减轻其心理负担。经心理疏导，本组患者均表示愿意配合手术治疗。

2.1.2 一般护理 术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食并输血，纠正贫血和低蛋白血症。注意保持电解质平衡，合并高血压者每日食盐摄入量限制在6 g以下。避免剧烈活动及情绪激动，保持大便通畅，防止瘤栓脱落栓塞心、脑、肺等重要脏器。劝导戒烟，合理使用抗生素预防和控制感染。

2.1.3 术前准备 协助患者完善相关检查，指导双下肢运动训练、深呼吸和咳嗽训练。术前1日行皮肤准备，术前晚进流质饮食并以0.2%肥皂水500 mL不保留灌肠。术前12 h禁食，4 h禁水，术日晨留置胃管及尿管。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征和电解质变化 术中体外循环转流和阻断主动脉等可使心肌发生缺血缺氧性损害，导致低心排综合征，是引起围手术期死亡的重要原因之一。本组患者术后持续监测动态心电、桡动脉有创血压、中心静脉压、左房压、意识等变化，监测每小时尿量，定时测定血气分析、血色素等指标。在输血、输液补充血容量的同时，所有患者均自中心静脉均匀泵入多巴胺等血管活性药物以增加心排出量，并随时依据血流动力学变化、排尿速度等指标调整输血、输液速度及量。经严密监护，本组患者未发生低心排综合征。

体外循环术后最严重的电解质紊乱是低钾，其是造成术后心律失常的最主要原因。本组2例术后当天并发心律失常，心电图示房颤，血钾测定结果分别为2.7 mmol/L和2.9 mmol/L，遵医嘱静脉注射西地兰后转为窦性心律，同时给予经中心静脉补钾治疗，因患者术后为单肾，补钾更应慎重，按每排出500 mL尿补充氯化钾0.7～1.0 g进行，经处理后患者血钾恢复正常并稳定维持在4～5 mmol/L，未再发生心律失常。

2.2.2 呼吸道管理 术后气管插管接呼吸机辅助呼吸。体外循环后肺部分泌物增多会使患者痰量增大，因此加强气道温、湿度的控制，防止分泌物粘稠及形成痰痂，并给予正确有效的吸痰十分重要。本组湿化器温度设置为32～35℃，室温保持20～22℃，相对湿度60%。采用小雾量、短时间、间歇雾化法进行气道湿化〔2〕，取0.45%氯化钠30 mL加沐舒坦30 mg，利用呼吸机雾化装置，每6 h雾化吸入1次。护士严格按照吸痰指征吸痰，吸痰前后予吸纯氧2 min，吸痰时动作迅速，每次不超过15 s，同时严密观察血氧饱和度、血压、心率等的变化，发现异常立即停止吸痰，严格无菌操作。本组患者术后1～2天均按撤机标准顺利撤机，撤机后予面罩吸氧3天，定时雾化吸入并配合深呼吸和有效咳嗽，无1例发生肺感染。

2.2.3 引流管护理 妥善固定引流管，防止牵拉、受压、折叠，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量并记录，定期更换引流袋，严格无菌操作。留置尿管期间，碘伏擦洗尿道外口2次/天，预防逆行感染。本组4例分别于术后24～36 h拔除心包、纵隔引流管，术后3～5天拔除腹腔引流管，下床活动后即拔除尿管，所有患者均给予胃肠减压到排气并自解大便1次才拔管，未发生腹胀。本组无1例导管脱出，有1例腹腔引流管因腹带包扎伤口时受压而引流不畅，护士及时发现后调整腹带位置，避让引流管路重新包扎伤口，加强挤捏引流管并妥善固定后症状改善。

2.2.4 维持正常体温 体外循环术后低体温可致末梢循环不良，亦不利于凝血功能恢复。术后早期置患者于温暖房间内，保持室温22～25℃，密切观察体温变化，体温≤35℃时使用升温毯及加盖棉被保暖复温，待体温回升至常温后及时撤除保暖措施，防止体温反跳。若体温＞38℃，应采取降温措施。本组2例体温＞38.5℃，最高达39.2℃，静脉注射地塞米松，加用抗炎药物，并予冰袋、酒精擦浴等物理降温后体温逐渐恢复正常。

2.2.5 一般护理 术后6～10 h协助患者缓慢交替活动四肢，同时抬高下肢20～30 cm，以利下肢静脉血液回流，预防水肿和深静脉血栓形成。协助床上翻身，按摩受压部位皮肤，防止压疮。拔除胃管后根据病情依次从流质、半流质逐渐过渡到普食，以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，多食含粗纤维的食物并多饮水，防止便秘后腹压增高致腔静脉吻合口处继发性出血。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 出血 体外循环致凝血机制紊乱、腔静脉手术术中止血不彻底或缝合欠佳均可导致术后出血，常发生于术后24～72 h。本组术后予严密监测生命体征，观察伤口敷料渗血情况，准确记录引流液的颜色、性质、量并遵医嘱静脉注射邦亭、立芷血等药物2次/日，以预防出血的发生。本组患者未出现此并发症。

2.3.2 手术部位感染 是最常见并发症，占住院患者医院感染的14%～16%，与患者的自身因素和手术因素有关〔3〕。本组1例术后发生切口感染，遵医嘱予足量敏感抗生素积极抗感染治疗，同时保持伤口敷料清洁干燥，有渗血渗液时及时给予换药，严格无菌操作。伤口激光照射每日2次，每次15 min，并鼓励患者加强营养，增强抵抗力。经护理，感染得到控制，切口完全愈合。

2.3.3 肾功能损害 心脏及大血管手术后，肾脏排泄功能可因各种原因在数小时至数周内迅速减退。本组1例术后第1天出现肾功能轻度异常，肌酐、尿素氮分别上升至161 mmol/L和8.1 mmol/L，遵医嘱予间断利尿治疗，用药期间严密监测肾功能变化，准确记录24 h出入量，每小时尿量，了解血清尿素氮和肌酐的变化，经处理后该患者肾功能于术后第4天恢复正常。

2.3.4 癌栓脱落致重要脏器栓塞 术中操作挤压癌栓可能使其脱落随血行栓塞心、脑、肺等，术后需密切观察患者瞳孔、意识、呼吸频率和深度、肢体活动以及末梢动脉的搏动情况，如出现肢体麻木、疼痛、功能障碍、意识不清、胸闷、气短等，应考虑肺或脑栓塞的可能。本组患者无此并发症出现。

2.4 出院指导 嘱患者出院后加强营养，注意休息，保持大便通畅，术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动，戒烟限酒，保持乐观心情，禁用有肾毒性的药物。定期复诊，接受免疫治疗，进行肾功能、血液肿瘤标记物监测及影像学检查，有异常时随时就诊。

3 小结

体外循环下肾癌伴IV级下腔静脉癌栓手术操作复杂，需与心胸外科、血管外科等多科室联合协作完成，这也给护理提出了更高要求。因此，护士术前必须针对患者的个体差异制定详细的跨专科护理计划，重点加强心理护理，帮助树立战胜疾病的信心，协助患者作好充分的术前准备，术后加强巡视，严密监测生命体征和电解质变化，做好呼吸道和管路护理，维持正常体温，及时发现并处理并发症，做好出院指导，其对提高手术成功率，促进患者康复有重要作用。

〔1〕张劲，池一凡，祝海，等.Ⅳ型下腔静脉肾癌癌栓的诊治体会［J］.中国癌症杂志，2008，18(11):876-878

〔2〕张铁松，张倩.循证护理在体外循环术后气管插管患者呼吸道管理中的应用［J］.中华现代临床护理学杂志，2007，2(6):499

〔3〕张春玲，李毅.手术部位感染的危险因素及护理对策［J］.天津护理，2010，18(3):173-175