2例百草枯中毒死亡病例护理讨论报告

李建云 汪秀兰 张 华 苏丽洁

（天津市海河医院，天津 300350）

百草枯（PQ）是一种快速灭生性除草剂，对人体毒性极大，口服死亡率可达90%以上，无特效药治疗，成人致死量为20%水溶液5～10 mL〔1〕。多因肺纤维化、脏器功能损伤和呼吸衰竭而死亡。其抢救原则是减少毒物吸收和促进排泄。因病情变化快护理重点是密切观察患者生命体征，争取抢救时间，挽回生命，但常因时间延误和过量服用而死亡。因此死亡病例讨论有总结经验教训，提示未来更有效工作之意义。本文就2例百草枯致死的死亡病例进行讨论，分析护理过程、措施，提高护理质量。

1 病例介绍

我院先后收治PQ中毒死亡患者2例，均因与家属闹别扭而服用PQ，男女各1例，男17岁，女24岁，口服量1例30 mL，另1例50 mL。就诊时间分别为30 min和3 h内。口服后均出现恶心、呕吐，呕吐物和大便均为绿色，头胀痛，咽痛、腹痛，并有吞咽困难，意识不清等症状，在急诊进行胃肠减压引出墨绿色的胃内容物，通过毒物分析明确诊断为百草枯中毒。女患者急诊洗胃后情况稍稳定家属转院治疗，经电话追访得知患者于次日死亡。男患者急诊洗胃抢救治疗后转入病房进一步进行综合治疗,住院期间先后咳嗽、咳痰，口鼻出血，呕出大量血性液体，出现黄疸，肝重度损伤，急性肺水肿和肺出血，消化道出血，经反复抢救无效，入院后第6天因百草枯中毒并发急性多脏器功能衰竭而死亡。

2 病例讨论方法

首先由主管护士报告死亡病例的病史及一般资料，所提出护理问题、采取措施及效果；综述疾病的动态护理；报告抢救过程、死亡原因和时间以及终末护理。大家在熟悉死亡病例的病情、了解其死亡经过的基础上进行讨论。最后由护理部主任对讨论进行分析、提问、总结。

3 病例讨论内容

给患者制定的护理问题、护理措施是否准确恰当，护理效果是否达到预期目标，临终时实施的临终关怀模式的护理是否完善，进行讨论。

3.1 院前急救 PQ中毒的抢救特别是第一时间的急救十分重要，所以，应从院前入手，早期诊断，早期治疗，尤其是洗胃清除体内残余毒物，对缩短抢救时间窗，减少毒物吸收是抢救成功的重要环节，但这两例病例在院外家属对PQ缺乏了解未行院前急救措施而丧失了最佳的抢救时机。

3.2 院内抢救的过程及护理措施

3.2.1 清除毒物 两例病例入院后均在急诊进行清洗毒物、导泻、促排以减轻患者重要脏器损害的急救措施。

接诊患者后，首先与医生一起密切配合，尽快抽取胃液，做毒物鉴定明确诊断，严密观察患者的生命体征，给予心电监护，同时对口腔、咽部清洗，让患者饮用肥皂水反复漱口吐出,清洗口腔内的毒物后立即饮水100～150 mL吞咽下去清洗咽、喉及食管的毒物，清洗时间比非腐蚀性毒物要长，需要20 min；口腔、咽部清洁后立即予温盐水200～300 mL多次洗胃，总量20000 mL，灌液后尽量排出，入量与出量平衡,以免引起水中毒，及增加胃的压力。因PQ对食管有腐蚀作用，在置入胃管和拔管过程中护士倍加小心，动作非常轻柔敏捷，有效的防止对食管损伤。洗胃同时为保护胃黏膜给予奥美拉唑40 mg静脉点滴。

3.2.2 迅速行血液灌流 早期行血液灌流联合血流透析清除已吸收入血的PQ是提高生存率的关键。因此患者在急诊急救转入病房后当天就进行了两次血液灌流治疗，第2天联合血液透析，达到最大限度地清除血液中毒物的作用。随病情演变，逐渐出现多功能脏器的衰竭，考虑给予血浆置换，但因需要大量的血浆及昂贵的费用而放弃了这项治疗。血液灌流和透析治疗期间因应用大量的肝素钠等抗凝剂，造成出凝血时间延长，血小板降低，出现凝血机制的损害。为防止有创操作造成出血，对患者进行静脉取血时用无菌棉球长时间按压，并加压包扎，但男患者仍出现穿刺点血肿，虽想尽各种办法仍不能控制，使整个右侧下肢及右侧肘关节处肿胀，增加了患者的痛苦。

3.2.3 药物治疗 为了中和肝素出现的凝血机制的损害，每日静脉给予鱼精蛋白。针对肺水肿、肺出血和消化道出血给予了速尿、利止血治疗及生理盐水加肾上腺素胃内注入治疗，但效果不明显，仍不断呕血及咳血。

3.2.4 病情观察及护理 加强呼吸道管理，肺是PQ中毒的主要靶器官,有主动摄取和蓄积特性，患者较早出现急性呼吸衰竭，可发展成为肺纤维化。氧饱和度和生命体征监测就尤为重要，针对此特性制定护理计划:密切观察呼吸节律、频率、保持呼吸道通畅，鼓励患者深吸气，用力咳嗽,减轻呼吸困难症状，教患者进行腹式呼吸，调动通气潜力，并协助排痰等措施，积极进行肺功能锻炼，以减缓呼吸衰竭的发生。特别要注意合理氧疗，防止因用氧不当所造成的不必要损害。男患者临终前SO2降低达50%以下，为纠正缺氧给予低流量吸氧。口腔护理，每日严密观察患者口腔内黏膜、舌苔的情况，协助指导患者餐前餐后漱口、刷牙，患者入院第4天咽部疼痛加重，口腔出现溃疡，用2%碳酸氢钠洗净口腔溃疡面,每4 h 1次，口腔护理后外敷康复新，咽痛减轻，溃疡面减小。消化道护理，严密观察血压、脉搏变化，注意胃肠减压引出物的量及颜色变化，每日检测胃液pH值，为了避免出现消化道并发症，给患者食用高热量温凉流质食物，在患者出现消化道出血时禁食，并给以止血和保护消化道黏膜药物治疗。对患者的病情变化严格做好护理记录，做好交接班。

3.3 临终关怀 男患者刚到医院就诊时，情绪极不稳定。护理人员对患者十分关心体贴，主动与患者交流，耐心倾听其诉说，了解他的内心感受，并不断地安慰患者，使之逐渐平静，积极配合治疗，之后护士们经常有意识与之讨论人生观，减轻恐惧心理，使其能够正确面对和接受死亡，在患者临终前，流露出很对不起父母的养育之恩，给父母造成的伤害心理很愧疚，感到有负罪感，医护人员及时进行心里的疏导解释，告诉他，每个父母对子女的爱都是博大的，将患者的心理负担减小到最低的程度；同时将患者的愧疚感传达给家属，与他们进行沟通交流，指导家属多给患者予安慰和关爱，情感上多支持，最终亲人之间解除了矛盾，临终前患者对父母表示，“下辈子还做你们的儿子”。

3.4 医护人员自我防护 医护人员在抢救患者的过程中要特别注意做好自我保护，减少与患者分泌物、呕吐物、排泄物和血液的接触，为患者洗胃、抢救时带防水围裙、手套、口罩，如不慎被其污染应立即进行处理，以免造成间接中毒。

3.5 讨论效果

3.5.1 通过对两例死亡病例的回顾性的讨论，促进了护士正确应用护理程序对患者进行整体护理。了解了主管护士是否能运用护理程序从患者身心和社会文化的需求出发思考、解决问题，在护理诊断方面存在的困难。通过讨论，区别护理诊断、医护合作性问题与医疗诊断之间的不同点，使护士尽快掌握护理诊断的同时，学会准确地判断其中的相关因素。

3.5.2 通过对PQ中毒死亡病例的讨论，发现护理诊断提出的不全面，例如:反射失调，护理诊断未提出。相关因素提出的不准确，如口腔黏膜改变，相关因素判断错误或不全面；焦虑、恐惧主管护士判断其相关因素知识缺乏，周身不适所致；有感染的危险，相关因素为穿刺及留置各种导管所致；活动无耐力，提出的相关因素为呼吸困难进行性加重。相关因素的探讨和陈述是很重要的，同一诊断，因相关因素不同而影响到需要采取不同的护理措施〔2〕。通过这样的讨论分析，训练和培养了护士的逻辑思维和整体思维。

3.5.3 死亡病例护理讨论是提高护理人员业务技术水平和护理质量的有效方法。通过死亡病例讨论，一方面可以得到一般护理病例讨论的效果，另一方面由于临终患者病情复杂多变，护理工作难度大、险情大、疑点多，要求护士必须掌握丰富的专科知识及抢救技能。此次讨论对提高护理人员的判断力及解决问题的能力，有很大的帮助。另外，开展死亡病例护理讨论，是对护理质量的全面曝光，对护士的责任心是一种有力的促进。整体护理明确规定了护士的工作范围及对患者所承担的责任。在讨论中主管护士对患者是否全面负起责任，护理过程中做得如何、效果如何都将作为评价的依据。故死亡病例护理讨论是检查护理质量的有效方法之一。

3.5.4 推动临终关怀模式的开展。通过死亡病例护理讨论，总结护理经验，指导护士做好患者和家属相关疾病的宣传教育、在患者及其家属面前充分表达我们的关怀，消除其恐惧心理。同时对患者在临终期实施临终关怀模式的护理，给患者提供一种关怀、帮助，满足其心理、生理及社会需求，使之有尊严、舒适地离开人间。通过死亡病例讨论使护士了解临终关怀是姑息治疗的一部分，主要为临终患者及其家人提供姑息性和支持性的医护措施。目的是帮助终末期患者了解死亡的事实。临终关怀即不促进也不延缓死亡，而是通过心理、精神上的支持以及恰当的对症治疗使患者临终前过一种尽可能主动的生活并有尊严的走完人生的最后旅途；同时也向患者家属提供一个支持系统，使他们能够正确应对临终前及居丧期面临的各种压力〔3〕，并在一段时间内对家属进行随访，减轻因失去亲属后的悲痛，帮助其尽快适应新的生活，建立新的社会关系。这也是我们今后开展临终关怀工作的一个内容。

4 体会

死亡病例护理讨论是一种理论联系实际的有效学习方式，发现优缺点及时纠正，改进工作，提高应变能力。

〔1〕贾秀云，李诚，将玉莲，等.急性百草枯中毒19例救治与护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，21（16）:34-35

〔2〕邹恂.现代护理诊断手册［M］.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1996.92

〔3〕刘勇，于世英.宁养医疗服务与有尊严的死亡［J］.中国实用内科杂志，2011， 31（1）:14-16