人工颈椎间盘置换术患者手术前后的护理

李慧英

（天津市天津医院，天津 300211）

颈椎病是骨科常见病和多发病，严重者可致大小便功能障碍甚至高位截瘫，对生活和工作均造成很大影响。人工颈椎间盘置换术作为治疗颈椎病的新技术，在维持病变节段椎间盘活动度的同时，可避免邻近节段的非正常应力，治疗效果良好。我院2008年5月至2010年10月行人工颈椎间盘置换术28例，早期临床效果满意，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 28例（18个节段），男22例、女6例，年龄35～55岁。22例慢性起病，病史1～10年。6例因外伤导致急性颈椎间盘脱出。术前均有不同程度的脊髓压迫症状，不完全截瘫伴大小便功能障碍6例。

1.2 手术方法简介 在全麻下取仰卧位，C臂X线机透视定位使颈椎目标间隙处于一条直线上，以病变为中心，经颈前入路显露椎体前方。常规切除椎间盘组织，注意勿损伤上下终板。用中心定位器、角度测量器等辅助定位，用适宜人工颈椎间盘假体置入并在假体前方置引流管一根接负压瓶并分层缝合〔1〕。

1.3 结果 术后随访6～48个月，患者症状明显缓解，脊髓功能明显改善。Odom评级22例（78.6%）优，6例（22.4%）良。置换节段前屈、后伸活动范围（ROM）3.5～8.0°，左右侧屈活动范围 2.3～4.5°、2.6～4.2°。复查时X线摄片显示假体位置良好，未发生假体偏移或下沉。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 人工颈椎间盘置换是一项新手术，患者患病时间长达10年以上达17例，对该手术效果和成功率持怀疑态度，担心手术失败加重病情甚至危及生命。患者患病时间在5年以内但症状严重者达6例，期望通过保守治疗缓解症状或治愈。因此，均存在不同程度的紧张、恐惧心理。通过我们耐心与患者交谈，向患者及家属介绍麻醉方式，手术的必要性、方法、优点及术后康复程序、注意事项；介绍成功病例，创造舒适的环境，取得家人的配合，增强患者战胜疾病的信心〔2〕。

2.1.2 术前准备

2.1.2.1 一般护理与术前评估 入院后嘱患者卧床休息，指导合理饮食，防止外伤发生，疼痛明显者遵医嘱给予镇痛药物治疗。对患者一般情况进行评估，同时评估患者家族史、吸烟史以及与骨质疏松相关的个人特征，包括白发、皮肤白化、小骨架，了解有无置换术的禁忌证，包括骨质疏松、强直性脊柱炎、颈椎不稳、病变节段颈椎活动性的缺失、发育性椎管狭窄等。

2.1.2.2 呼吸功能锻炼 吸烟患者嘱其戒烟，慢性咽喉炎患者在术前进行咽喉炎的治疗，防止感冒。术前3天开始指导患者进行深呼吸咳嗽训练，有利于术后呼吸功能恢复。缩唇呼吸:指导患者在嘴唇半闭时呼气，类似于吹口哨的口型。该方法包括小量吸气，长时间缩唇呼气。呼吸按节律进行，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，尽量将气体呼出。同时呼吸次数较平时减慢。每次训练10～20 min，每天3～4次。咳嗽训练:鼓励患者积极咳嗽、咳痰，咳嗽时按住胸部，嘱其深吸气，用力使肺深部痰液咳出，每天3次〔3〕。

2.1.2.3 手术体位练习 由于颈椎手术时患者不能随意活动，长时间保持不动会感到不适，甚至难以忍受，所以术前需进行体位练习，帮助患者提高耐受能力。方法:患者取仰卧位，颈肩下垫一软枕，使颈部轻度过伸，双手放于身体两侧。术前3天开始练习，每天3次，每次30～60 min，循序渐进，直至坚持2 h以上。指导患者合理饮食；进行床上排便练习；为患者拭戴大小合适的颈托；教会患者配合护士轴线翻身的方法。

2.1.2.4 气管、食管推移训练 人工颈椎间盘置换术中要求患者颈部轻度过伸仰卧，同时为了暴露椎体，需较长时间将气管向左侧（切口在颈前右侧）牵拉。为了适应手术中的牵拉，术前指导患者进行气管推移训练，向患者讲明气管推移训练的重要性和迫切性，指导患者用自己2～4指的指端将气管及食管持续地由右向左推移，每次推移必须过中线，每次10～20 min，循序渐进地逐渐增加至每次30～60 min，训练3～5天，以减轻术中牵拉气管所造成的不适及损伤，为手术创造条件。训练时注意勿损及皮肤。

2.1.2.5 手术体位练习 由于颈椎手术时患者不能随意活动，长时间保持不动会感到不适，术前进行体位练习，帮助患者提高耐受能力。方法:患者取仰卧位，颈肩下垫一软枕，使颈部轻度过伸，双手放于身体两侧。术前3天开始练习，每天3次，每次30～60 min，循序渐进，直至坚持2 h以上。指导患者合理饮食；进行床上排便练习；为患者试戴大小合适的颈托；教会患者配合护士轴线翻身的方法〔4〕。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 患者术毕即戴颈托，搬动患者时，必须有专人双手扶持患者头颈部并轻轻牵引，另外3人站于患者右侧，保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上，并保持呼吸道通畅。常规使用心电监护，每30 min记录1次。术后第1天开始鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，给予雾化吸入，每天2次，防止喉头水肿及肺部并发症的发生。观察引流液的量、颜色、性质，每30～60 min挤压引流管1次，确保引流通畅。正常50～200 mL/d，色淡红，若引流量＞200 mL/d，色鲜红，应及时处理。本组2例术后当天引流为350 mL，量多，血压偏低为 80／50 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），颈部肿胀及四肢运动感觉情况减退，渗血较多,给予及时更换敷料，通畅引流，预防血肿压迫神经根，及时予以输血后病情稳定，未发生并发症。术后24～48 h引流量≤30 mL即可拔管，本组患者均于24～48 h拔出引流管。术后3～5天X线摄片，28例患者人工颈椎间盘假体位置良好。

2.2.2 体位护理 平卧6 h后开始翻身，每2 h协助患者翻身1次，操作时必须有专人双手扶持患者头颈部并轻轻牵引，进行轴型滚动式翻身，保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上。先将患者双膝屈曲，一手置其肩背部，另一手置于臀部，翻向一侧，背部垫枕。更换体位时，可从左45°、平卧、右45°，逐渐过渡到60°。嘱患者不可强行自主翻身，以避免颈椎用力不当或扭曲致人工颈椎间盘滑脱。卧床患者骨突处予以保护，骶尾部垫水波纹垫，预防压疮的发生。本组患者均无异常。

2.2.3 早期并发症的观察及预防

2.2.3.1 脊髓神经根受损 人工颈椎间盘置换稍有不慎即有可能损伤脊髓或神经根，术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。术后72 h内定期监测双下肢的感觉、运动功能及括约肌功能，并与术前比较。让患者活动脚趾及进行触摸，检查患者双下肢感觉和运动功能是否存在；有无恢复活动的足趾感觉运动功能出现减退或消失迹象，以及局部切口触压痛明显等。发现异常报告医生处理。本组均无脊髓神经根受损的发生。

2.2.3.2 人工颈椎间盘滑脱 人工颈椎间盘滑脱是人工颈椎间盘置换手术失败的主要原因之一，及早向患者说明预防滑脱的重要性，使之从思想上提高认识并告知患者具体注意事项，以加强防范意识。给予正确的体位护理，可按术前佩戴方法在医务人员的指导下在床上佩戴颈托并协助坐起，5～7天下床扶行活动。颈托对术后的颈椎可起到制动作用，短期内可增加颈椎的稳定性，缩短卧床时间。本组18例患者于术后5天佩戴颈托扶行下地活动，4例于术后7天佩戴颈托扶行下地活动，6例术前不完全截瘫患者于术后1月即在轮椅上活动。单个人工颈椎间盘置换的患者颈托佩戴时间为10～15天，多节段人工颈椎间盘置换者则为15～28天.本组无1例人工颈椎间盘滑脱。

2.2.3.3 椎间隙感染 人工颈椎间盘置换患者一旦发生椎间隙感染，不仅手术失败，同时也对患者生理、心理、经济上造成极大的损伤，故应遵医嘱合理使用抗生素，并注意观察全身症状和生命体征变化，保持伤口敷料的干燥，动态观察切口局部状况（包括红、肿、热、痛等）。严格无菌操作，预防感染发生。本组均未发生椎间隙感染。

2.2.3.4 颈前血肿及喉上、喉返神经损伤。严密观察伤口渗血情况，有无呼吸困难，了解患者的发音和吞咽情况，鼓励患者发音，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽呛咳〔3〕，及早发现异常并通知医生处理。本组1例出现喉上神经牵拉症状，表现为一过性声调降低，应用营养神经药物,弥可保静脉滴注,3天后自行逐渐恢复。

2.2.3.5 脑脊液漏 注意观察患者有无低颅压症状，如头晕、头痛、血压偏低、恶心呕吐等。观察伤口敷料渗液的颜色，负压引流液颜色的变化，当早期引流的液体带有血性，而以后却变为透明清亮的液体时，考虑有脑脊液漏发生的可能，立即取头低脚高位，同时报告医生处理。本组未发生脑脊液漏。

2.2.4 康复指导

2.2.4.1 早期活动 人工颈椎间盘置换术最明显的优势在于治疗颈椎病的同时保存了颈椎的活动性，保证近期疗效良好，有效解决了传统颈椎前路融合固定术后颈部活动受限、远期相邻节段退变加速的并发症等问题。术后早期指导患者床上适当活动肢体，做深呼吸，减少卧床并发症，为下床活动创造条件。指导患者进行直腿抬高及足背伸训练,，每天 3 次，每次 10～20 min，改善下肢力量〔5〕。

2.2.4.2 加强障碍肢体功能锻炼 颈椎病脊髓受压损伤后，可造成上肢或下肢运动功能损害，因此，应加强恢复性训练。拇指对指、握拳后用力伸指练习。每天3次，每次10～20 min。肩、肘、腕关节练习。各关节屈伸、旋转运动，每天3次，每次10～20 min。项背肌及颈部运动范围练习。每天4次，每次5～10 min。活动范围及强度应循序渐进。步行练习。术后5～7天可戴颈托下床活动，必须有人在患者旁协助，活动量以不疲劳为度。术后住院2～10天,平均 5天。术后随访6～48个月，患者症状明显缓解，脊髓功能明显改善。

2.3 出院指导 指导患者勿做颈部过度屈伸及左右过度扭曲的动作，保持正确的姿势，伏案时间每1 h左右活动颈部1次；继续加强功能锻炼，进一步进行较精细的活动练习，如写字、使用键盘、织毛线等；睡眠时枕头高低适宜，位置恰当，颈部防止受凉；半年内不提重物、禁止剧烈活动或从事重体力劳动，行多节段人工颈椎间盘置换的患者术后3～6个月注意乘车安全，防止颈椎骤然过屈过伸；定时门诊复查，术后第1、3、6个月门诊复查，出现不适随时就医。加强营养，增强机体免疫力，防止局部及全身感染，预防感冒〔6〕。

3 小结

人工颈椎间盘置换术是目前治疗脊髓型颈椎病和颈椎外伤等可靠有效的方法之一,手术前后正确全面的护理至关重要，护理人员尊重、理解患者，工作中要做到服务热情，解释耐心，力求得到患者及其家属的配合，以达到最佳的治疗效果。同时,我们在出院前教会家属一些康复训练的方法以及并发症的预防，指导家属继续完成康复训练计划，出院后要与其保持联系，随时督促患者继续坚持功能训练以及进一步康复治疗。

〔1〕杨述华，邱贵星.关节置换外科学［M］.北京:清华大学出版社，2005.900

〔2〕马静，冯彩虹.经后路上颈椎内固定植骨融合术的手术配合［J］.天津护理,2010,18（3）:136

〔3〕田勋燕.术前呼吸训练改善肺减容术后患者呼吸功能效果观察［J］.护理学杂志，2005，20（14）:30

〔4〕马清华,赵金彩,安永慧.人工颈椎间盘置换术的围手术期护理［J］.护士进修杂志， 2009,24（3）:243

〔5〕范 萍,徐宝山.移动式椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的护理［J］.天津护理,2009,17（5）:269

〔6〕王玉芬.颈前路钛网椎间植入+钛板内固定术围手术期护理［J］.天津护理,2008,16（3）:132